Болки в коляното (болки в коленете) – най-чести причини, диагноза и лечение

Коленните стави са едни от най-натоварените стави в човешкото тяло. Те поемат тежестта при ходене, тичане, изкачване на стълби и дори при стоене в изправено положение. Затова не е изненадващо, че болката в коленете е едно от най-честите оплаквания както при по-възрастни, така и при активни млади хора.

В повечето случаи причините за болка коленете са механични – свързани с износване, претоварване или травма. Понякога обаче болката може да е възпалителна – част от възпалително ставно заболяване като ревматоиден артрит или подагра.

Невъзпалителни причини за болка в колената

Невъзпалителните заболявания на колянната става обхващат широка група състояния – от дегенеративни промени до травматични увреждания. Общото между тях е липсата на системен възпалителен процес, като болката в коленете обикновено е механична, свързана с движение или натоварване, и отзвучава при покой.

Гонартроза (остеоартроза на колянната става)

Остеоартрозата на колянната става е хронично, прогресиращо ставно заболяване, характеризиращо се със структурна и функционална недостатъчност на ставата. Засягат се не само ставният хрущял, но и подлежащата кост, ставната (синовиалната) мембрана, менискусите, лигаментите, околоставните мускули и мастни възглавнички.

Според дефиницията на Osteoarthritis Research Society International остеоартрозата представлява процес, започващ с молекулярни нарушения в метаболизма на ставните тъкани, последвани от анатомични и физиологични промени – дегенерация на хрущяла, ремоделиране на костта, образуване на остеофити, ставно възпаление и загуба на нормална ставна функция.

Етиологията е многофакторна, като основни рискови фактори са напреднала възраст, женски пол, затлъстяване, предшестваща ставна травма (например разкъсване на връзки), ставна малпозиция и генетична предразположеност. Механичното претоварване, нискостепенното възпаление и метаболитните фактори водят до дисбаланс между процесите на възстановяване и разрушаване на тъканите, което причинява постепенно увреждане на ставата.

Типичните симптоми включват болка в коляното при натоварване, краткотрайна сутрешна скованост (обикновено под 30 минути) и ограничена функция. В началото болката е интермитентна и предсказуема, усилва се при движение и отзвучава в покой, но с напредване на заболяването става по-постоянна и по-трудно контролируема. Допълнителни находки са ограничен обем на движение, костни удебелявания, крепитации (хруст) и мускулна слабост. Системни симптоми липсват.

Лечението е насочено към облекчаване на симптомите и подобряване на функцията, тъй като към момента не съществува терапия, която да модифицира хода на заболяването.
Според препоръките на American College of Rheumatology и National Institute for Health and Care Excellence, първата линия на лечение включва:

• физическа активност и упражнения (аеробни, укрепващи, невромускулни),

• намаляване на телесното тегло при пациенти с наднормено тегло,

• обучение и самоконтрол.

Фармакологичното лечение включва локални или перорални нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при липса на противопоказания. Вътреставните кортикостероидни инжекции могат да осигурят краткотрайно облекчаване при обостряне.

Хирургично лечение, като ендопротезиране на колянната става, се прилага при напреднал стадий на заболяването с постоянна болка и функционално ограничение, когато консервативните мерки са неуспешни.

Още за гонартроза

Пателофеморален болков синдром

Синдромът се характеризира с постепенно начало и слабо локализирана болка в предната част на коляното, която се засилва при дейности, натоварващи коляното в сгънато положение – като клякане, изкачване или слизане по стълби, тичане или продължително седене. Най-чувствителният клиничен тест е възпроизвеждането на болката при клек, с чувствителност около 91%. Болката обикновено липсва, когато ставата не е натоварена.

От етиологична гледна точка, пателофеморалният болков синдром е многофакторен. Включва нарушения в движението на капачето (пателата), мускулен дисбаланс – особено на квадрицепса и абдукторите на тазобедрената става, пренатоварване, както и биомеханични фактори като увеличен динамичен валгус или пронация на ходилото. Рискът е повишен при юноши и млади възрастни, особено при хора с по-ниска сила на квадрицепса или промени в механиката на таза и бедрото.

Образни изследвания обикновено не са необходими, освен ако симптомите са нетипични или не се повлияват от терапия, тъй като диагнозата е клинична и изисква изключване на други причини като пателарна тендинопатия, остеохондрит или системно ревматично заболяване.

Препоръчваното лечение е индивидуализирана, базирана на упражнения терапия. Най-солидните доказателства подкрепят програма от упражнения за укрепване на мускулите на тазобедрената става и квадрицепса, най-добре под ръководството на физиотерапевт. Тази терапия води до клинично значимо намаляване на болката и подобряване на функцията както в краткосрочен, така и в дългосрочен план.

Допълнителни подходи като механична стабилизация на капачето (чрез тейп или бандаж, например техника на McConnell), готови ортопедични стелки и мануална терапия могат да бъдат приложени според индивидуалните нужди и предпочитания, но не трябва да заменят упражненията като основна интервенция. Краткосрочната употреба на НСПВС може да помогне за овладяване на болката, но ефективността им е ограничена.

Хирургично лечение се обсъжда само при резистентни случаи, след неуспех на пълна рехабилитационна програма, тъй като проучванията не подкрепят рутинна хирургична намеса.

Обучението на пациента относно адаптиране на физическата активност и контрол на рисковите фактори е от ключово значение за предотвратяване на рецидиви и за постигане на оптимални резултати.

Дегенерация или разкъсване на менискус

Дегенерацията или разкъсването на менискуса се дължат на увреждане на менискуса – фиброхрущялна структура, която играе ключова роля в поемането на натоварването, омекотяването и стабилността на колянната става. Разкъсванията могат да бъдат травматични (по-често при млади и физически активни хора) или дегенеративни (обичайно при хора на средна или по-напреднала възраст, често във връзка с остеоартроза).

Етиологията зависи от типа:

• Травматичните разкъсвания настъпват при внезапно усукване или ротационно движение на коляното, обикновено по време на спорт или злополука.

• Дегенеративните разкъсвания се развиват постепенно вследствие на хронично износване и възрастови промени, често без конкретна травма. Те най-често засягат медиалния менискус и често се съчетават с остеоартрозни изменения.

Симптомите включват болка по ставната линия, подуване, механични оплаквания като „заклещване“, „щракане“ или „приплъзване“, а понякога и ставен излив. Травматичните разкъсвания обикновено имат остро начало след инцидент, докато дегенеративните често се развиват постепенно и могат дълго време да протичат безсимптомно. Истинското блокиране на ставата („заклещване“) е признак за дислоциран фрагмент и може да наложи хирургично лечение.

Лечението зависи от тежестта на симптомите, вида на разкъсването и индивидуалните особености на пациента.

• За повечето пациенти със симптоматично разкъсване на менискус първата стъпка е консервативно лечение – физиотерапия и рехабилитация в продължение на поне 3 месеца.

• НСПВС и редукция на теглото могат да се приложат като допълнение, особено при дегенеративни случаи.

• Хирургично лечение (артроскопска частична менисцектомия или шев на менискуса) се прилага при персистираща болка въпреки консервативното лечение или при остри травматични разкъсвания с изразени механични симптоми (напр. „заклещено коляно“).

• Шевът на менискуса е предпочитан при периферни, добре кръвоснабдени разкъсвания при млади пациенти, докато частичната менисектомия е по-честа при по-възрастни с комплексни дегенеративни лезии.

Рутинно ЯМР изследване не е необходимо, освен ако диагнозата е неясна или симптомите персистират. При съчетана остеоартроза може да се обмислят вътреставни инжекции (кортикостероиди или вискосуплементи).

Физиотерапията остава основен елемент в лечението както при травматични, така и при дегенеративни разкъсвания на менискуса, а хирургична намеса се препоръчва само при подбрани случаи, когато консервативните мерки са неуспешни или доминират механични симптоми.

Разтягане или скъсване на връзки в коляното

Разтягането или разкъсването на връзките на колянната става – най-често засягащи предната кръстна връзка (ACL), медиалния колатерален лигамент (MCL) или латералния колатерален лигамент (LCL) – е честа причина за остра болка и нестабилност в коляното.

Етиология

• Увреждане на предната кръстна връзка (ACL)
  Най-често възниква при нетравматични механизми, като внезапно спиране, завъртане или приземяване след скок – особено при спортове като футбол, баскетбол, ски. Жените спортисти имат по-висок риск поради анатомични и хормонални особености. Често се съчетава с увреждане на менискуса и MCL.

• Увреждане на медиалния колатерален лигамент (MCL)
  Най-честото увреждане на връзките в коляното. Обикновено настъпва при външна травма от латералната страна (например удар в коляното при футбол), водеща до валгусна сила. Изолираните увреждания обикновено са резултат от директен удар, докато комбинираните често включват и ACL.

• Увреждане на латералния колатерален лигамент (LCL)
  Среща се по-рядко и обикновено се дължи на варусна сила, действаща от медиалната страна на коляното. Често се наблюдава при мултилигаментни травми.

Симптоми

• ACL разкъсване: остра болка, усещане за „пукване“ в момента на травмата, бързо развиващ се оток (хемартроза) и чувство за нестабилност или „подкосяване“, особено при завъртане или странични движения.

• MCL разтягане или разкъсване: болка от вътрешната страна на коляното, чувствителност при натиск и леко подуване; при по-тежки увреждания може да има нестабилност.

• LCL увреждане: болка от външната страна на коляното и нестабилност при варусен стрес; изолираните увреждания могат да бъдат дискретни, но при комбинирани травми настъпва изразена нестабилност.

Лечение

• ACL:
  Първоначалното лечение включва покой, лед, НСПВС и ранна физиотерапия за възстановяване на обема на движение и мускулната сила.
  Хирургична реконструкция се препоръчва при пациенти с клинично изразена нестабилност или при желание за връщане към спортове, включващи ротационни движения. Могат да се използват автотрансплантати или алографти.  Консервативно лечение е възможно при по-слабо активни пациенти.

• MCL:
  Повечето изолирани увреждания се лекуват неоперативно – с функционална рехабилитация, ортеза и физиотерапия. Оперативно лечение се обсъжда при тежки (III степен) увреждания, при авулзия или при комбинирани травми с други връзки.

• LCL:
  Леките (I степен) увреждания се лекуват консервативно – с ортеза и рехабилитация.
  При по-тежки или комбинирани увреждания може да се наложи хирургичен шев или реконструкция за възстановяване на стабилността.

ЯМР се препоръчва за потвърждаване на диагнозата и оценка на съпътстващи увреждания (на менискус, хрущял или други връзки), особено когато клиничните находки са неясни или при планиране на операция.

Пателарна или квадрицепсна тендинопатия („коляно на скачача“)

Пателарната и квадрицепсната тендинопатия са увреждания от пренатоварване на разгъващия апарат на коляното, най-често срещани при спортисти, които извършват повтарящи се скокове, тичане или експлозивни движения.

Етиологията е предимно механична – резултат от хронично претоварване, което води до микротравми, дезорганизация на колагеновите влакна и мукоидна дегенерация в сухожилието, а не до класическо възпаление.
Рискови фактори са висок обем на тренировки, неправилна биомеханика и рязко увеличаване на натоварването.

Симптомите включват локализирана болка в предната част на коляното.

• При пателарна тендинопатия болката е разположена под капачето (в долния ѝ полюс).

• При квадрицепсна тендинопатия – над капачето (в горния ѝ полюс).
  Болката се засилва при дейности, които увеличават натоварването на разгъвачите на коляното – скачане, клякане, изкачване по стълби. Често се съчетава със скованост, намалена сила и понижена спортна ефективност.

Лечението започва с контрол на натоварването и постепенна рехабилитация, базирана на упражнения. Основна терапия са ексцентричните упражнения или упражненията с бавно изпълнявано тежко съпротивление, които имат силни доказателства за намаляване на болката и подобряване на функцията. Изометричните упражнения могат да осигурят бързо облекчаване на болката. Като допълнение могат да се използват пателарни ремъци, спортни превръзки (тейпове) и криотерапия за контрол на симптомите.

При случаи, неповлияващи се от упражнения, може да се приложи:

• Ударно-вълнова терапия,

• Инжекции с богата на тромбоцити плазма (PRP) – при многократно приложение могат да имат по-дълготраен ефект,

• Суха иглотерапия (dry needling).

Кортикостероидните инжекции не се препоръчват, тъй като ефектът им е краткотраен, а съществува риск от разкъсване на сухожилието.

Хирургично лечение (отворена или артроскопска дебридман процедура) се обсъжда само при хронични, тежки случаи, неповлияващи се от поне 6 месеца консервативно лечение, като резултатите от различните техники са сходни. Все още няма консенсус за оптимален хирургичен подход, а биологичните терапии са предмет на активни изследвания.

Рехабилитацията трябва да бъде индивидуализирана, а профилактиката – приоритетна, поради риск от хронифициране и влияние върху спортната кариера.

Бурсит на коляното – препателарен, пес ансеринус

Препателарният бурсит и бурситът на pes anserinus са различни състояния, но и двете представляват възпаление на бурса (синовиална торбичка) в областта на коляното.

Етиология

• Препателарен бурсит
  Най-често се причинява от повтарящи се микротравми при коленичене („коляно на прислужницата“), директна травма, по-рядко от инфекция (септичен бурсит) или отлагане на кристали (напр. при подагра).

• Бурсит на pes anserinus
  Обикновено е резултат от хронично триене или пренатоварване от вътрешната страна на коляното. Среща се по-често при възрастни хора, лица с наднормено тегло или с остеоартроза, както и при пациенти с валгусна деформация на коляното, захарен диабет или възпалителни заболявания.

Симптоми

• Препателарен бурсит:
  Проявява се с подуване в предната част на коляното, болезненост при натиск върху капачето, понякога зачервяване. Обемът на движение обикновено е запазен, но при по-голям излив може да се ограничи сгъването.
  При септичен бурсит се наблюдават температура и по-изразено зачервяване на кожата.

• Бурсит на pes anserinus:
  Проявява се с болка и чувствителност по медиалната (вътрешна) страна на подбедрицата, точно под ставната линия. Болката се усилва при изкачване на стълби или при ставане от седнало положение. Подуването е по-слабо изразено в сравнение с препателарния бурсит, а симптомите могат да имитират увреждане на медиалния менискус или лигаменти.

Лечение

Първоначалното лечение и при двата типа бурсит е консервативно:

• покой,

• лед,

• компресия и повдигане на крайника,

• НСПВС за овладяване на болката и възпалението.

При персистиращи случаи се препоръчват физиотерапия и корекция на биомеханичните фактори. Аспирация може да се обмисли при голям и болезнен препателарен бурсит, но обикновено се избягва при микротравматични форми поради риск от инфекция.

Интрабурсална кортикостероидна инжекция е подходяща при асептични, рефрактерни случаи, като има доказателства за ефективност и при двата типа бурсит.

При pes anserinus бурсит ултразвуково контролирани инжекции с кортикостероид, озоно-кислородна смес или пролотерапия могат да бъдат ефективни, като последните два метода показват по-дълготраен ефект от кортикостероидите.

Септичният бурсит изисква аспирация и антибиотично лечение, насочено срещу Staphylococcus aureus, а хирургична намеса се обсъжда само при рефрактерни или рецидивиращи случаи.

Ехографията е особено полезна както за диагностиката, така и за насочване на инжекционното лечение, особено при бурсит на pes anserinus.

Хондропатия на пателата и хондромалация

Хондропатията на пателата и хондромалацията представляват омекване и дегенерация на ставния хрущял на капачето, най-често срещани при млади и физически активни хора.

Етиологията е многофакторна и включва:

• нарушено движение на капачето (пателарен малтракшън),

• пателофеморална нестабилност,

• травма или повтарящо се пренатоварване,

• анатомични вариации (като patella alta или увеличен Q-ъгъл),

• мускулен дисбаланс – особено на квадрицепса и мускулите на тазобедрената става.

Тези фактори водят до ненормално натоварване и увеличени срязващи сили в пателофеморалната става, което причинява омекване, подуване и напукване на хрущяла, а в напреднали случаи – загуба на хрущял и оголване на подхрущялната кост.

Симптоми

Проявява се с постепенно появяваща се болка в предната част на коляното, която се засилва при дейности, натоварващи коляното в сгънато положение – изкачване или слизане по стълби, клякане, продължително седене. Могат да се наблюдават механични симптоми като крепитации, лек ставен излив или по-рядко „щракане“.

При преглед понякога се установяват атрофия на квадрицепса и пателофеморални крепитации.
Болката обикновено отсъства в покой и при ненатоварено коляно.

Лечение

Терапията е предимно консервативна.

Първа стъпка е структурирана програма от упражнения, насочена към укрепване на мускулите на тазобедрената става и квадрицепса, в съчетание с адаптиране на физическата активност.

Допълнителни средства като пателарна стабилизираща превръзка и ортопедични стелки могат да осигурят краткотрайно облекчаване. Мануална терапия и различни физиотерапевтични процедури също могат да бъдат полезни, но няма доказателства за един „златен стандарт“ в лечението.

Вътреставните инжекции (например с хиалуронова киселина или мезенхимни стволови клетки) се проучват като възможност за симптоматично облекчаване при рефрактерни случаи, но са нужни повече данни за ефективността им.

Хирургично лечение (напр. процедури за пренастройка на пателата или дебридман на хрущяла) се обсъжда само при тежки, персистиращи случаи с изразени механични нарушения или напреднали хрущялни увреждания.

Възпалителни причини за болка в колената

Възпалителните причини за болка в коляното обхващат група състояния, при които има вътреставно възпаление, проявяващо се с затопляне, подуване и продължителна сутрешна скованост. Най-важните етиологични групи включват:

Артрити (автоимунни)

Колената могат да бъдат засегнати от артрити – както при чисто възпалително ставни заболявания, така и в контекста на системни болести:

• Ревматоиден артрит
• Псориатичен артрит
• Реактивен артрит
• Артрит при болест на Крон или улцерозен колит
• Артрит при системен лупус или друго заболяване на съединителната тъкан

Ревматоидният артрит и други системни възпалителни артрити (напр. псориатичен артрит, системен лупус еритематозус) се дължат на имуномедиирано възпаление на синовията и обикновено протичат със симетрична, хронична болка и подуване на ставите. Тези заболявания се отличават от остеоартрозата по по-продължителната сутрешна скованост (над 1 час) и наличието на системни прояви.

Кристални артропатии

Кристал-индуцираните артрити, като подагра (отлагане на мононатриево-уратни кристали) и калциево-пирофосфатна артропатия (CPPD, псевдоподагра), предизвикват остра, силна болка в една става (моноартрит), съпроводена от зачервяване и излив, в резултат на възпалителна реакция към отложените кристали.

Инфекциозен/септичен артрит

Инфекциозният (септичен) артрит представлява остър възпалителен процес, причинен от вътреставна инфекция, който се проявява с интензивна болка, подуване, затопляне на ставата и системни симптоми. Това е критична диагноза, която трябва да бъде изключена при всеки пациент с остро възпалено коляно.

По-редки причини за болка в коляното

Злокачествени заболявания

Най-честите първични костни злокачествени тумори, засягащи областта на коляното, са остеосарком, сарком на Юинг и хондросарком.

Остеосаркомът е най-разпространен и обикновено възниква в метафизата на дисталния фемур или проксималната тибия, най-често при юноши и млади възрастни Саркомът на Юинг също често ангажира колянната област и се среща при деца и млади хора. Хондросаркомът е по-характерен за възрастни над 40 години и може да засегне коляното, макар и по-рядко от другите два типа.

Симптоми

Типичните прояви включват постоянна, прогресираща болка в засегнатата област, която първоначално може да се засилва при натоварване, но впоследствие става постоянна, включително и нощем.

Наблюдават се подуване, осезаема маса и ограничение на движенията в ставата. Възможно е развитие на патологична фрактура. Системни симптоми като температура или отслабване на тегло са редки, но могат да се наблюдават при сарком на Юинг.

Лечение

Лечението зависи от вида и степента на злокачественост на тумора.

• При остеосарком и сарком на Юинг стандартният подход включва неоадювантна химиотерапия, последвана от хирургично отстраняване на тумора (предпочита се операция с запазване на крайника) и последваща адювантна химиотерапия.

• Лъчетерапия се използва при сарком на Юинг, но не и при класически остеосарком.

• При хондросарком основният метод е широка хирургична резекция, тъй като конвенционалните форми не реагират на стандартна химио- или лъчетерапия, макар че при някои подтипове може да се обсъди адювантно лечение.

Фрактура на тибиалното плато или на дисталния фемур

Фрактурите на тибиалното плато и дисталния фемур най-често се причиняват от високоенергийни травми – например пътнотранспортни произшествия или падане от височина – при млади хора, докато при възрастни пациенти с остеопороза могат да настъпят и при нискоенергийни механизми (като падане от собствен ръст).