Медикаменти в ревматологията

Лечението на ревматичните болести на практика се провежда с имуносупресори и имуномодулатори и е тема, свързана с много противоречия и притеснения от страна на пациентите. Страхът от странични явления от терапията е причина голяма част от болните да спират самоволно лечението си.

В настоящата статия ще се опитам да разясня на разбираем език основните медикаменти, които използваме и защо не трябва да се страхувате, когато ви бъде назначено лечение от ревматолог.

1. Кортикостероидите са лекарствата, всяващи страх и ужас у пациентите. Като цяло сред широката общественост са известни като препарати с много странични ефекти, които ние (понеже само това знаем :)) изписваме наляво и надясно, за щяло и нещяло.

Накратко, кортикостероидните медикаменти са синтетични аналози на кортизола – хормон, отделян от надбъбречните жлези, който регулира редица функции в човешкия организъм, за което няма да се спирам. Приложението в по-голяма от физиологичната доза води до много бърз противовъзпалителен ефект, като напрактика се повлияват почти всички основни клетки на имунната система. Като клиничен резултат, се наблюдава драматично подобрение на симптомите на повечето ревматични болести.

Съществуват редица препарати:

  • метилпреднизолон
  • преднизон/преднизолон
  • бетаметазон
  • дексаметазон
  • хидрокортизон
  • триамцинолон

Кортикостероидите могат да се прилагат локално (напр. в става, върху кожа) и системно – венозно, мускулно, през устата.

За жалост, дъгосрочната употреба на тези иначе много ефективни препарати, в малка или по-голяма степен води до редица нежелани реакции, като някои от тях са:

  • остеопороза (намалени костно качество и минерална плътност)
  • напълняване и преразпределяне на мастна тъкан
  • изтъняване и лесна раняемост на кожата
  • артериална хипертония
  • захарен диабет
  • повишен риск от инфекции
  • катаракта и глаукома
  • нежелано оксомяване и др.

Трябва да се отбележи, че локалната употреба и краткосрочното системно приложение имат много добър профил на безозпасност и ние ревматолозите използваме това предимство по следния начин:

Когато пациентът е с активно заболяване (напр. ревматоиден артрит с много ангажирани стави, активен системен лупус или васкулит), ние стартираме системна терапия в различна доза.
Тя бива:

Ниска доза: <7.5 мг преднизонов еквивалент
Средна доза: >7.5, но <30 мг преднизонов еквивалент
Висока доза: >30 мг, но <100 мг преднизонов еквивалент
Много висока доза: >100, но под 250 мг преднизонов еквивалент
Пулсова терапия: >250 мг преднизонов еквивалент за един или няколко дни

Почти винаги успоредно със стартиране на кортикостероидите, ние назначаваме основна или базисна терапия с имуносупресор/имуномодулатор. Характерното за тях е, че за разлика от кортикостероидите имат по-бавно настъпващ ефект на действие, но в дългосрочен план имат по-добър профил на безопасност от първите.

Затова е много важно да се избере добра базисна терапия, защото без такава, излизането от кортикостероидите става изключително трудно или невъзможно!

Разбирате защо горещо съветваме пациентите да се придържат към базисната терапия и да не я спират самоволно. Честа грешка (според мен) сред колегите ревматолози е стартирането на недостатъчно силна базисна терапия (това е особено валидно за метотрексат и Имуран) и неприлагането на комбинации от имуносупресори, което често води до невъзможност за намаляване на кортикостероида.

В заключение – кортикостероидите са прекрасни медикаменти (нямат абсолютни противопоказания!) с мининални/приемливи нежелани реакции през първите един-два месеца, но започват да създават проблем, ако не можем да излезем от тях след това.

Все пак трябва да се отбележи, че има някои заболявания, които сами по себе си, заради потенциално застрашаващо живота протичане, изискват по-продължително лечение – до 6-12 месеца (васкулити, СЛЕ и др.)

Вътреставните/Периставните кортикостероиди като цяло са свързани с добра поносимост и много нисък риск от странични ефекти, но не трябва да се правят повече от 3 приложения на става годишно.

2. Метотрексат

Метотрексатът (МТХ) е стандартен имуносупресор, т.е потиска имунната система. Това е един от най-предписваните препарати в ревматологията от десетилетия. Повечето нови препарати винаги се сравняват с него. Използва се за лечение както на възпалителни ставни заболявания, така и за системни заболявания. Прилага се веднъж седмично през устата или подкожно в широко вариращи дози според предпочитанието на ревматолога и неговите страхове.

Лично аз целя доза от 20 мг седмично за почти всички мои пациенти, защото смятам, това е оптималното съотношение ефективност/нежелани реакции. Предпочитам подкожно приложение, защото то е свързано с предвидими нива на препарата в организма и по-добър клиничен ефект за разлика от приложението през устата, което зависи от транспортните системи в гастроинтестиналния тракт. Ефектът започва да се проявява след 1-2 месеца, поради което си припомнете какво писах по-горе за кортикостероидите.

Като най-чести странични реакции, наблюдавам общо неразположение 1-2 дни след приема на МТХ и повишени чернодробни ензими. Да, МТХ е токсичен към черния дроб, но… токсичността в повечето случаи не е проявена, ако е проявена, е слабо изразена, обратима и често не налага перманентното спиране на препарата. Друг страничен ефект, който често обърква пациенти и колеги, е острата неинфекциозна пневмония, която може да предизвика. Тази НЛР не е дозозависима, а е събитие със случаен характер. Последни проучвания сочат, че МТХ не води до белодробна фиброза, а напротив при автоимунни заболявания, които се свързват с фиброза, може да има защитен ефект.

Други потенциални НЛР са:

  • гадене и повръщане
  • намален брой кръвни клетки
  • косопад
  • афтозен стоматит
  • повишена честота на инфекции

МТХ е страхотен медикамент – евтин, ефективен, удобен за приложение, и ако пациентът се проследява редовно – нежеланите реакции могат да бъдат минимизирани. Тъй като е антиметаболит на фолиевата киселина, последната трябва да се прилага успоредно с МТХ. За моите пациенти препоръчвам високата доза от 5 мг, тъй като изисква прием 1 път седмично и допълнително се улеснява придържането към терапията от страна на пациента.

3. Имуран

Имуран (азатиоприн) е друг широкоизползван имуносупоресор със сравнително мек и бавнонастъпващ ефект (>3 месеца). Приема се всеки ден в доза 2-2.5 мг/кг телесна маса за най-често системни заболявания. Тук най-честата грешка при лечението е ниската доза (добре известната 2х1 доза), което води до незадоволителен ефект и трудно намаляване на кортикостероидите.

Понася се сравнително добре, като най-често пациентите се оплакват от гадене, понякога наблюдаваме повишени чернодробни ензими. Около 1 на 300 пациенти имат дефицит на ензим, който метаболизира Имурана, което води до значително повишен риск от токсичност.

4. Микофенолат мофетил (Селсепт).

Той е потентен имуносупресор, който най-често използваме за лечение на системен лупус, особено при бъбречно ангажиране. Дозата е между 1 и 3 грама/дневно в зависимост от тежестта на заболяването. Тъй като е по-мощен, някои нежелани събития са по-чести като инфекции и нарушения на кръвните редици, но запомнете, че целта оправдава средствата!

5. Циклофосфамид (Ендоксан).

Ендоксанът е тежката артилерия в ревматологията. Използваме го за тежки, потенциално животозастрашаващи заболявания – например васкулити, лупус с бъбречно, неврологично ангажиране и др. Обикновено го прилагаме пулсово – т.е като система с по-висока доза веднъж на 15 или 30 дни.

Най-честият страничен ефект са гаденето и повръщането, които могат да бъдат силно редуцирани и елиминирани при прилагане на препарати против гадене и усилено оводняване.

Други чести НЛР са инфекциите, спадът на кръвните клетки, намаленият фертилитет. По-редки, но опасни НЛР са някои злокачествени заболявания (солидни тумори).

Като често грешка при лечението с Ендоксан отчитам липсата на персонализиране и усилено отчитане на резултатите от терапията. Понякога се правят механично определен брой пулсове 12 или 18, като при пациента биха били достатъчни 6. Друг проблем е неадекватното оводняване на пациента.

Запомнете: обикновено причината за употребата на Ендоксан е потенциално живото- или органозастрашаваща, затова рисковете от НЛР са оправдани!

6. Антималарийни лекарства: хлороквин (Резохин), хидроксихлороквин (Плакенил)

Те имат имуномодулаторно действие. Основното им показание е системният лупус еритематозус. Макар и със слаб ефект, доказано намаляват честоатата и тежестта на обострянията, подобряват резултатите при бременни жени. Освен това имат и извънимунологични свойства: намаляват риска от запушване на съдове, подобряват глюкозния и липидния метаболизъм

Като основна НЛР е рядката (клинично изявена) ретинопатия, която е свързана с отлагане на препарата в ретината на окото. Проследяването от офталмолог веднъж годишно е достатъчно за превенция на този феномен.

Друга нежелана реакция е хиперпигментацията по подбедриците, която по-скоро е козметичен дефект.

7. Биологични средства 

Това са големи белтъчни молекули, които се свързват към определни протеини или клетки на имунната система, като краен ефект се постига редукция на възпалението.

7.1 Блокери на тумор-некротизиращ фактор алфа – блокират TNF-alpha – основен протеин, участващ във възпалението. Тъй като са белтъчни молекули и прието през устата биха се неутрализирали в стомаха, се прилагат подкожно или венозно. Някои представители са:

  • Adalimumab (Humira)
  • Etanercept (Enbrel)
  • Certolizumab (Cimzia)
  • Infliximab (Remicade, Inflectra)
  • Simponi (Golimumab)

Използват се за лечение на ревматоиден артрит, болест на Бехтерев (анкилозиращ спондилит), псориатичен артрит. Имат много добър, сравнително бърз ефект. Обичаме да ги предписваме заедно с МТХ, тъй като заедно имат синергично действие, а и МТХ намалява образуването на антитела срещу тези белтъчни молекули от организма.

Като най-чести НЛР са реакции на мястото на убождане, повишен риск от инфекции (най-често леки), повишени чернодробни ензими.

7.2 Анти-IL-17 (Cosentyx, Talz) – блокират друг протеин, учеастващ във възпалението – интерлевкин-17. Като цяло считам, че са по-безопасни, но и малко по-слаби от анти-TNF препаратите (макар и да се цитират проучвания, които твърдят, че са с еквивалентна ефективност).

7.3 Rituximab (Mabthera) – това е лекарство, което неутрализира В-лимфоцитите – това са клетките, които при пациентите с ревматични болести произвеждат лоши антитела. Използваме го при ревматоиден артрит и някои васкулити. Много ефективен препарат, прилага се само два пъти годишно, но пък ефектите върху имунната система са много по-дълги (за добро или лошо).

Покачва риска от инфекции, затова понякога прилагаме профилактично антибиотици.

7.4 Belimumab (Benlysta) – единственото и според мен – нереволюционно биологично средство за системен лупус еритематозус. В моята практика го прилагам като кортикостероид-спестяващ препарат, като почти винаги го комбинирам с имусупресори. Няма впечатляващ ефект, но за щастие нежеланите реакции са голяма рядкост. Прилага се интравенозно един път месечно, след натоварваща доза.

8. Таргетни синтетични средства – малки молекули, които блокират предаването на възпалителните сигнали от мембраната към ядрото на клетката. Това са таблетни форми, представени в България от tofacitinib и baricitinib. Тези препарати споделят НЛР на останалите имуносупоресори, като са забелязани сигнали към повишен риск от херпес зостер и венозни тромбози.

9. Нестероидни противовъзпалителни средства – както говори името им, това са некортикостероидни препарати с противъзпалителен ефект. Прилагаме ги обикновено при нужда за облекчаване на мускулоскелетна болка. За разлика от повечето имуносупресори, те почти нямат ефект върху болестния процес, а по-скоро симтпоматично действие. С приемлив профил на безопасност при разумно приложение, се използват широко в ревматологията.

Най-честите НЛР са намалена защита на стомашната лигвица от киселините – т.е повишен риск от язва, бъбречно увреждане, влошаване на подлежаща астма, понякога – повишени чернодробни ензими. Някои представители са свързани с леко повишен риск от запушване на кръвосните съдове, затова винаги внимателно анализираме съпътстващите заболявания на пациентите.

1 Trackback / Pingback

  1. Системен лупус еритематозус – Д-р Александър Копчев

Коментарите са заключени