Имунологични изследвания в ревматологията

Имунологията е важна част от диагностиката и лечението на ревматичните болести. В практиката се пускат онези имунологични изследвания, които са свързани с клиничните прояви, образните промени и други лабораторни резултати на пациента.

За жалост често се „злоупотребява“, като се пускат широки имунологични панели – както от колеги-ревматолози/имунолози, така и от самите пациенти, без да има връзка с клинична картина и анамнеза. Това може да доведе до позитивни резултати без пациентът всъщност да има конкретна болест. Друго според мен ненужно действие е да се проследяват нива на позитивни резултати, без това да се сравнява със състоянието на болния. Резултатът е, че пациентите са по-притеснени от нивата напр. на ANA, а не от истинското си състояние.

Накратко ще се опитам да представя по-честите имунологични изследвания, които използваме в нашата практика.

Антинуклеарни антитела (ANA) – това са антитела, насочени срещу протеини от ядрото на клетката. Повечето хора имат малки количества циркулиращи автоантитела. Наличието на високи нива на ANA може да е индикатор за наличието или бъдещото развитие на автоимунно заболяване. От ревматичните заболявания най-често това са:

  • Системен лупус еритематозус (СЛЕ)
  • Системна склероза (прогресивна системна склероза)
  • Синдром на Сьогрен
  • Поли/дерматомиозит
  • Смесена съединителнотъканна болест (болест на Sharp)
  • Някои форми на ювенилен артрит

Трябва да се отбележи, че пациентите с ревматоиден артрит също често имат позитивни ANA. ANA се срещат при здрави лица с честота между 3-15%, нарастват с възрастта – до 10-37% при лица над 65-годишна възраст, както и при инфекции, злокачествени заболявания и прием на някои лекарства.

Как обикновено се процедира? Златният стандарт е изследването за наличие на на ANA чрез индиректна имунофлуоресценция върху Hep-2 клетъчна линия, след което при позитивни резултати се използват ELISA тестове за отделни антитела или имуноблотове, които включват няколко антитела. Често самият тип светене на имунофлуоресценцията ни подсказва какви антитела и заболяване може да очакваме, но разбира се всичко се анализира на фона на клиничната картина на пациента!

Някои по-често изследвани ANA:

anti-dsDNA – специфични са за системен лупус еритематозус. Силно позитивните резултати много често означават, че пациентът има СЛЕ или ще развие СЛЕ. Нивата на тези антитела варират според активността и рязкото им покачване често ни карат да проследяваме по-стриктно пациента.

anti-Ro (SSA)/La (SSB) – най-често имат диагностична стойност при синдром на Сьогрен (при над 96%), но имат сравнително ниска специфичност, тъй като се наблюдават при пациенти със СЛЕ, ревматоиден артрит, системна склероза, миозит, здрави лица.

Наличието на анти-Ro/La антитела е свързано с вроден сърдечен блок при 1-2% от фетусите на майки, носителки на високи титри.

anti-Smith (Sm) – специфично за СЛЕ антитяло, но сравнително рядко – при около 20% от пациентите. Свързва се с ангажиране на централна нервна система, бъбреци и бели дробове, но не отразява активността на болестта.

anti-nucleosomes – също специфични за SLE антитела, асоциират се с бъбречно ангажиране.

anti-Ribosome P. – среща се при СЛЕ с висока чувствителност; свързано е с бъбречно ангажиране и невропсихични прояви.

anti-Scl-70 (топоизомераза I) – специфично за системна склеродермия антитяло и нейната дифузна форма.

анти-центромери (centromere) антитела – срещат се с висока специфичност при системната склероза и нейната ограничена форма.

anti-Histones – срещат се както при лекарствен СЛЕ, така и при първичните форми.

anti-Jo-1 – често се включват в ANA панела, но всъщност са антитела, насочени към протеини в цитоплазмата, а не ядрото. Свързват се с дермато/полимиозит и някои специфични техни прояви (белодробно ангажиране). Подобни са анти-EJ, OJ, PL-12 и т.н.

Антифосфолипдни антитела 
Това са антитела, насочени към плазмени белтъци с афинитет към фосфоипиди. Такива са антителата срещу B2GPI, антикардиолипиновите антитела и др. Те се свързват със СЛЕ и предразполагат индивидите към артериални и венозни тромбози, инциденти по време на бременността и др. Това се нарича антифосфолипиден синдром.

Комплемент
Това са група протеини, участващи в имунния отговор срещу чужди антигени, отстраняване на увредени клетки и др. Понижените стойности на някои от фракциите като С3, С4 може да са израз на наличие и/или активност на редица автоимунни заболявания като СЛЕ, някои видове бъбречни болести, васкулити и др. С3 и С4 фракциите често се покачват при системно възпаление.

Ревматоиден фактор
Антитела от различни класове (IgM, G, A) които свързват човешки IgG. Класически се асоциират с ревматоидния артрит, но трябва да се отбележи, че ревматоидните фактори могат да са позитивни при редица автоимунни заболявания освен РА, при напредване на възрастта, при инфекции и т.н. В моята практика това е особено валидно за пациентите със СЛЕ.

anti-CCP/MCV – това са антитела, насочени към цитрулинирани пептиди и много специфични за ревматоиден артрит, особено във високи стойности.

анти-CarP – антитела срещу карбамилирани пептиди – специфични за ревматоиден артрит.

Антинеутрофилни цитоплазматични антитела (ANCA)
Това са антитела насочени срещу протеини около ядрото (perinuclear-ANCA, pANCA) и цитоплазмата (cytoplasmatic-ANCA, cANCA) на неутрофилите. Свързани са с развитието на васкулит или възпаление на малките съдове (най-често на бъбреците и белия дроб). Такива са болеста на Вегенер (грануломатоза с полиангиит), микроскопският полиангиит и еозинофилната грануломатоза с полиангиит.

В ревматологията клинично значение имат антителата срещу протеините протеиназа-3 (която съответства на cANCA) и миелопероксидаза (която съответства на pANCA).

Към pANCA принадлежат и антитела, насочени към цитоплазмени антигени, които не са свързани с ревматични болести или пък се срещат при неваскулитни ревматични болести като РА и др.