При пациентите с ревматоиден артрит (РА), които продължават да имат болки и други оплаквания въпреки прилагането на различни терапии, причината невинаги е недостатъчно овладяно възпаление. Понякога симптомите се дължат на съпътстващи заболявания, хронична болка или други фактори, които не могат да бъдат повлияни чрез увеличаване на имуносупресивното лечение.
Това е основното послание на нов диагностичен алгоритъм за поведение при труден за лечение ревматоиден артрит (difficult-to-treat rheumatoid arthritis, D2T RA), представен от д-р Bryant England от Медицинския център на Университета на Небраска, САЩ, по време на конференцията Perspectives in Rheumatic Diseases 2026.
Според него преди да се промени лечението, най-важно е да се установи какво действително причинява оплакванията на пациента.
Какво представлява трудният за лечение ревматоиден артрит?
Терминът се използва за пациенти, при които въпреки многократните опити за лечение не се постига задоволителен контрол на заболяването.
Според дефиницията на Европейския алианс на асоциациите по ревматология (EULAR) за труден за лечение ревматоиден артрит се говори, когато са изпълнени три основни условия:
- Неуспех на лечението с поне два биологични или таргетни синтетични болестопроменящи антиревматични медикамента.
- Наличие на признаци на продължаваща болестна активност или прогресия на заболяването.
- Персистиращи симптоми, които се възприемат като проблем от пациента или лекуващия ревматолог.
Според систематични обзори приблизително 12% от пациентите с ревматоиден артрит попадат в тази категория. В отделни проучвания обаче честотата варира от 5% до 25%.
Една от причините за тези различия е, че не всички пациенти с трудно контролируеми симптоми имат активно ставно възпаление.
Три основни типа труден за лечение ревматоиден артрит
Според England пациентите с D2T RA могат условно да бъдат разделени на три основни групи според причините за персистиращите оплаквания.
1. Пациенти с хронична болка или повишена чувствителност към болка
При тези пациенти болката е значително по-силна, отколкото би могло да се очаква въз основа на установеното възпаление. Възможно е да има множество болезнени стави, без съответстващ оток или повишени възпалителни показатели.
Подобна картина се наблюдава например при фибромиалгия или състояния, свързани с централна сенситизация на болката.
При тези пациенти увеличаването на имуносупресивната терапия често няма да доведе до съществено подобрение.
2. Пациенти с множество съпътстващи заболявания
При тази група оплакванията се дължат на комбинация от ревматоидния артрит и други заболявания.
Например остеоартрозата, заболяванията на гръбначния стълб, сърдечната недостатъчност, хроничните белодробни заболявания и затлъстяването могат да причиняват болка, умора и ограничена подвижност.
В резултат пациентът може да съобщава за значително влошаване на състоянието си, въпреки че ревматоидният артрит е добре контролиран.
3. Пациенти с персистиращ активен възпалителен артрит
Това е групата, която най-точно отговаря на представата за действително рефрактерен ревматоиден артрит.
При тези пациенти въпреки адекватното лечение продължават да се наблюдават обективни признаци на възпаление – подути стави, активен синовит, повишени възпалителни показатели или прогресия на ставните увреждания.
Именно при тях е необходимо да се обсъди промяна или оптимизиране на антиревматичната терапия.
Според England само около половината от случаите на труден за лечение ревматоиден артрит са свързани с персистиращо възпаление. Това е негова експертна оценка, която подчертава значението на невъзпалителните причини за симптомите.
Как да различим активния артрит от останалите причини за оплакванията?
England предлага сравнително прост диагностичен подход, основан на три последователни решения.
Първо трябва да се установи дали оплакванията действително са свързани с ревматоидния артрит. За тази цел се оценяват броят на болезнените и подутите стави, възпалителните показатели и общата болестна активност.
След това, при пациентите с признаци на активен артрит, трябва да се прецени дали заболяването действително е рефрактерно към лечението, или съществуват други причини за недостатъчния терапевтичен ефект. Такива могат да бъдат неправилният прием на медикаментите, недостатъчно оптимизираното лечение или съпътстващи заболявания.
Накрая, дори при доказан персистиращ възпалителен артрит, трябва да се оценят всички други фактори, които могат да допринасят за симптомите и влошеното качество на живот.
За да илюстрира подхода, England представя пример с 63-годишна жена с ревматоиден артрит, която съобщава за засилване на ставните болки и смята, че лечението ѝ вече не действа.
Ако пациентката има болезнени стави, но няма убедителни данни за активно възпаление, причината може да бъде остеоартроза, заболяване на гръбначния стълб или друг съпътстващ проблем. В този случай смяната на биологичното лечение едва ли ще бъде полезна.
Ако обаче при прегледа се установят множество подути стави, изразен синовит и повишени възпалителни показатели, това насочва към активно възпалително заболяване, което изисква допълнителна оценка и евентуална промяна на терапията.
Защо съпътстващите заболявания са толкова важни?
Според England при пациентите с труден за лечение ревматоиден артрит трябва системно да се оценяват сърдечносъдовите заболявания, злокачествените заболявания, белодробните заболявания, инфекциите и остеопорозата.
Не по-малко значение имат психичното здраве, депресията, нарушенията на съня, затлъстяването и ниската физическа активност.
Тези фактори могат самостоятелно да влошат функционалното състояние и качеството на живот на пациента, независимо от активността на ставното възпаление.
Част от тях могат да бъдат повлияни чрез немедикаментозни мерки, включително отказ от тютюнопушене, увеличаване на физическата активност, редукция на телесното тегло и подобряване на съня.
Не всеки труден за лечение артрит изисква по-силна терапия
Проф. Jaap van Laar от Университетския медицински център в Утрехт, Нидерландия, който е сред авторите на препоръките на EULAR за D2T RA, подкрепя представения подход.
Според него лечението на ревматоидния артрит, особено при трудно повлияващите се пациенти, винаги трябва да бъде комплексно и да отчита не само ставното възпаление, но и общото здравословно състояние.
„Виждал съм много пациенти с труден за лечение ревматоиден артрит, които страдат поради прекомерното съсредоточаване върху засилването на антиревматичната терапия, вместо върху често срещани съпътстващи проблеми като затлъстяването и фибромиалгията“, коментира van Laar.
Основният извод е, че персистиращите симптоми при ревматоиден артрит не означават непременно продължаващо възпаление или неефективност на лечението.
Разграничаването на активния синовит от хроничната болка и съпътстващите заболявания позволява по-точен избор на терапевтичен подход. Така могат да се избегнат ненужни промени в биологичното лечение и да се насочи вниманието към действителните причини за оплакванията.
Източник: Medscape Medical News. Phenotyping Plays an Important Role in Managing Most Cases of Difficult-to-Treat RA. Представено на Perspectives in Rheumatic Diseases (PRD) 2026. Препоръки на EULAR за поведение при труден за лечение ревматоиден артрит, 2022 г.
