Кортикостероидите остават едно от най-ефективните средства за бързо овладяване на възпалението при системен лупус еритематозус (СЛЕ). Продължителната им употреба обаче е свързана с риск от остеопороза, диабет, катаракта и сърдечносъдови усложнения.
Поради това съвременният подход към лечението на лупус е насочен не само към намаляване на дозите, но и към пълно преустановяване на кортикостероидите, когато болестната активност позволява.
Нови проучвания дават повече информация за това кои пациенти могат да спрат лечението с най-нисък риск от рецидив и как трябва да се извършва намаляването на дозите.
Каква е препоръчителната доза при лупус?
В актуализираните препоръки на EULAR от 2023 г. се поставя цел поддържащата доза на prednisone да бъде намалена до 5 mg дневно или по-малко, с последващо пълно спиране, когато това е възможно.
Преди това за приемлива поддържаща доза се считаше до 7,5 mg дневно.
Промяната се основава на наблюдателни проучвания, показващи, че дори ниските дози кортикостероиди могат да допринасят за натрупване на необратими органни увреждания.
Въпреки това все още липсват достатъчно доказателства, които да определят кога лечението може да бъде прекратено без риск от обостряне.
Кога и колко бързо трябва да се намаляват кортикостероидите?
Многоцентрово проучване, публикувано в RMD Open през 2025 г., проследява 324 пациенти с активен лупус, при които кортикостероидите били използвани за овладяване на заболяването.
При 220 пациенти лечението било успешно преустановено. Въпреки това те имали по-висок риск от последващо обостряне в сравнение с пациентите, продължили приема.
Изследователите установили два важни фактора, свързани с по-нисък риск от тежък рецидив.
Първият е болестната активност към момента на спиране. Пациентите, които били в ремисия според критериите DORIS или поддържали ниска болестна активност (LLDAS), имали по-малък риск от обостряне. Колкото по-продължително се задържали в тези състояния, толкова по-нисък бил рискът.
Вторият фактор е скоростта на намаляване на дозата. Постепенното намаляване на prednisone от 7,5 mg дневно до пълно спиране за повече от 6 месеца било свързано с по-нисък риск от тежък рецидив в сравнение с по-бързото преустановяване.
Единственото рандомизирано проучване, сравняващо спиране на кортикостероидите с продължаване на лечението при клинично неактивен лупус, е публикувано през 2020 г.
То включвало 124 пациенти с неактивно заболяване от поне една година. Продължаването на prednisone 5 mg дневно било свързано с по-малко обостряния в сравнение с внезапното му спиране.
Тъй като прекратяването било рязко, проучването не позволява да се прецени дали постепенното намаляване би довело до различни резултати.
При кои пациенти рискът от рецидив е по-висок?
Дори когато лупусът е клинично неактивен, някои пациенти продължават да имат положителни имунологични показатели. Това състояние е известно като серологично активен, но клинично неактивен лупус (SACQ).
Проучване от 2025 г., включващо 217 пациенти, преустановили кортикостероидното лечение, установява три независими фактора, свързани с повишен риск от рецидив:
- Предшестващо бъбречно засягане.
- Предшестващо белодробно засягане.
- Положителни anti-dsDNA антитела.
Други изследвания свързват по-високия риск и с ниските стойности на комплемента, както и с персистиращата серологична активност.
Следователно липсата на клинични симптоми невинаги означава пълно потискане на имунологичната активност.
Засега обаче няма отделен лабораторен показател, който надеждно да предсказва дали конкретен пациент ще получи обостряне след спиране на кортикостероидите.
Hydroxychloroquine намалява риска от обостряне
Hydroxychloroquine остава основен медикамент за поддържащо лечение на СЛЕ и има особено значение при опитите за преустановяване на кортикостероидите.
В многоцентровото проучване от 2025 г. приемът на hydroxychloroquine бил свързан с:
- 63% по-нисък риск от всякакво обостряне след спиране на кортикостероидите.
- 67% по-нисък риск от тежко обостряне.
Анализът показал, че най-благоприятната комбинация включва продължителна ремисия или ниска болестна активност, лечение с hydroxychloroquine и бавно намаляване на кортикостероидите.
Приемът на mycophenolate и azathioprine също бил свързан с по-ниска честота на рецидивите.
Тези резултати подкрепят стратегията за поддържане на болестния контрол с други медикаменти, докато кортикостероидите постепенно се намаляват.
Биологичните медикаменти улесняват намаляването на дозите
Съвременните таргетни терапии също предоставят възможност за ограничаване на продължителната кортикостероидна употреба.
Anifrolumab, който блокира рецептора за интерферон тип I, демонстрира кортикостероид-спестяващ ефект в проучванията TULIP-1 и TULIP-2.
Сред пациентите, получаващи поне 10 mg prednisone дневно в началото, 51% от лекуваните с anifrolumab успели да намалят дозата до 7,5 mg или по-малко и да я задържат, спрямо 32% в плацебо групата.
В испанско многоцентрово проучване с 206 пациенти средната дневна доза prednisone намаляла от 8,85 mg до 4,3 mg след 12 месеца лечение с anifrolumab.
Belimumab също показва подобен ефект. В испанска кохорта от 324 пациенти средната доза prednisone намаляла от 12,3 mg до 4,7 mg дневно. При 24% от пациентите, които първоначално приемали кортикостероиди, лечението било напълно преустановено.
Въпреки това нито един от тези медикаменти не гарантира, че кортикостероидите могат да бъдат спрени. Решението зависи от активността на лупуса, органното засягане и индивидуалния терапевтичен отговор.
А какво показват проучванията при лупусен нефрит?
При лупусния нефрит преустановяването на кортикостероидите изисква особено внимание поради риска от бъбречен рецидив.
Проучване, публикувано през 2025 г., анализира 136 пациенти с лупусен нефрит, проследявани за медиана от 10 години.
При 117 пациенти кортикостероидите били спрени успешно, средно по отношение на медианата 29 месеца след поставяне на диагнозата.
С успешното преустановяване на терапията били свързани три основни фактора:
- Продължителен пълен бъбречен отговор и ниска обща болестна активност.
- Мембранозен, а не пролиферативен лупусен нефрит.
- Продължаващо лечение с hydroxychloroquine.
Пациентите в пълна ремисия според DORIS към момента на спирането и тези, продължаващи hydroxychloroquine, имали по-нисък риск от бъбречен рецидив.
Допълнителен анализ установил, че пациентите, при които имуносупресивните медикаменти били намалявани преди кортикостероидите, по-често получавали бъбречни обостряния.
Това предполага, че при някои пациенти може да е по-благоприятно първо да се преустановят кортикостероидите, като поддържащата имуносупресивна терапия се запази.
Тези данни обаче са наблюдателни и не доказват причинно-следствена връзка.
Заключение
Съвременните препоръки при системен лупус еритематозус насърчават ограничаването на кортикостероидите до минималната необходима доза и пълното им спиране, когато това е възможно.
Натрупаните доказателства показват, че най-голям шанс за успешно преустановяване имат пациентите с продължителна ремисия или ниска болестна активност, които продължават поддържащо лечение с hydroxychloroquine и намаляват кортикостероидите постепенно.
При пациенти с предходно органно засягане, положителни anti-dsDNA антитела или персистираща имунологична активност е необходимо по-внимателно проследяване.
Все още липсва универсален алгоритъм, който да предскаже безопасното спиране на лечението при всеки пациент. Затова решението трябва да бъде индивидуализирано според клиничната активност, лабораторните показатели и риска от рецидив.
Източник: Medscape / El Médico Interactivo. Who Can Safely Stop Steroids in Lupus? Данни от проучвания, публикувани в RMD Open, Rheumatology, Rheumatology Advances in Practice и Annals of the Rheumatic Diseases, 2020-2025 г.
