Ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит (РА) е хронично възпалително ставно заболяване, проявяващо се с периферен артрит (рядко се ангажира шийна част на гръбнака) и извънставни прояви.  Обикновено външен фактор (тютюнопушене, инфекция, травма) отключва автоимунна реакция при генетично предразположени индивиди.

Клинична картина

Артрит

При повечето пациенти началото на РА е постепенно, често започващо с обща отпадналост, понякога фебрилитет, болки по ставите, които прогресират до клинично изявен артрит  (болка и оток), който е персистиращ, симетричен, ангражиращ предимно малките стави на ръцете и стъпалата,  китки и коленни стави, но всяка синовиална става може да бъде засегната. Понякога може да има ангажиране и на темпоромандибуларни стави и шиен гръбнак. Често пациентите докладват сутрешна скованост над 1 час. При голяма давност на болестта се наблюдава ставна деструкия, атрофия на мускулите на дланта, деформации тип „бутониера”, „лебедова шия”, пръсти-чукче, улнарна девиация на пръстите.

Теносиновит

Представлява възпаление на сухожилието и неговата обвивка – при голяма продължителност и агресивност на болестта може да настъпи скъсване

Генерализирана и периартикуларна остеопороза

Дължи се на хроничното възпаление, имобилизацията и кортикостероидната терапия. Остеопорозата е „тиха”, докато не настъпи фрактура.

Извънставни прояви

  1. Ревматоидни възли – при около 25% от пациентите – по екстензорните повърхности, най-често на местата, подложени на често механично дразнене (предмишница, пета, тил, таз). Могат да се проявяват и като подкожни възли в пръстите на ръцете и стъпалата. Свързват се с високи титри на ревматоиден фактор
  2. Серозит – перикардни и плеврални изливи
  3. Белодробно ангажиране – ревматоидни възли в белия дроб, интерстициална белодробна болест
  4. Бъбреци – амилоидоза – при дългогодишна нелекувана болст, НСПВС-свързана и други лекарствени нефропатии и д.р
  5. Болест на Felty – спленомегалия и неутропения
  6. Васкулит – палпируема пурпура, кожни рани, дигитални инфаркти
  7. Компресивни невропатии – напр. синдром на карпалния канал
  8. Синдром на Сьогрен

Диагноза

  1. Класификационни критери

а)  Критерии на EULAR (2010)

б)  Критерии на ACR (1987)

  1. Лабораторни изследвания

– често високи СУЕ и С-реактивен протеин

– левкоцитоза и тромбоцитоза като израз на възпалението

– анемия на хроничната болест

– антитела – ревматоиден фактор (RF) – класове IgA, IgM, IgG, anti-CCP, анти-CarP

  1. Ултразвук на мускулоскелетна система (стави, сухожилия и др)
  2. Рентгенография – периставна остеопения със субхондрални кисти, симетрична редукция на междуставното пространство, маргинални ерозии, анкилоза.

Лечение

Лечението се провежда с

  1. Кортикостероиди – обикновено през първите няколко месеца за бърза редукция на възпалението, докато подействат останалите болест-модифициращи антиревматични средства
  2. Метотрексат – златен стандарт при първа линия лечение на РА
  3. Лефлуномид (Арава)
  4. Биологични болест-модифициращи антиревматични средства:

а) анти-TNF-препарати – adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), Certolizumab pegol (Cimzia), infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra)

б) анти-IL-6 – tocilizumab (RoActemra)

в) анти-CD20 – rituximab (MabThera)

г) анти-IL-1  – anakinra

д) блокери на ко-стимулацията на Т-клетките – abatacept

  1. Таргетирани синтетични болест -модифициращи антиревматични средства

а) JAK-инхибитори – tofacitinib (Xeljanz), baricitinib (Olumiant)