Подагра – симптоми, диагноза, лечение с лекарства и диета

Подаграта е възпалително ставно заболяване, което се свързва с повишени нива на пикочна киселина. Проявява се с остри епизоди на ставно възпаление, като най-често се засягат ставите на долните крайници. Обикновено пристъпите засягат една става и преминават за 1-2 седмици, но ако подаграта не се лекува, тя може да хронифицира, засягайки много стави наведнъж.

Пикочната киселина е нормален краен метаболитен продукт на пуриновия метаболизъм. Пурините са химични съединения, които имат основна роля в изграждането на ДНК, в енергийния метаболизъм и предаването на сигнали в организма.  До стойности от около 400 мкмол/л пикочната киселина е разтворима, но при по-високи нива започва да се отлага в тъканите, включително в кожата и ставите. При някои лица се получава т.нар подагрозен артрит или подагра.

Трябва да се има предвид следното:

• Високата пикочна киселина не означава подагра, напротив – повечето лица с висока пикочна киселина нямат възпаление на ставите.
• Всички пациенти с подагра имат в даден момент високи стойности на пикочна киселина, особено между пристъпите, т.е постоянно нормалната пикочна киселина без някаква терапия изключва подагрозен артрит.
• Лечението в повечето случаи е медикаментозно и доживотно.
• Мъжете страдат по-често от жените. След менопауза честотата при жените се доближава до тази при мъжете

Причини за висока пикочна киселина и подагра

1. Намалено отделяне на пикочна киселина от бъбреците (при повечето пациенти)
2. Диетични грешки (прием на алкохол, богати на пурини храни)
3. Прием на някои лекарства като диуретици
4. Бъбречни заболявания и бъбречна недостатъчност
5. Някои видове злокачествени заболявания и тяхното лечение
6. Хиперпролиферативни заболявания на кожата (напр. псориазис)
7. Ензимни дефекти

Клинична картина (симптоми) на подаграта

Остър пристъп на подагра

Подагрозният пристъп има сравнително характерно протичане:

• внезапно начало – в рамките на часове
• възпаление на една става (много често ставата в основата на палеца на крака, но може всяка става, най-често на долен крайник – глезенна, колянна)
• наличие на силна болка, оток и зачервяване, понякога залющване и белене на кожата около засегнатата става
• понякога общи прояви – втрисане, температура
• отшумяване на симптомите в рамките на седмица-две, дори и без лечение

Когато нивата на пикочна киселина продължат да бъдат високи, пристъпите на подагра могат да зачестят, да траят по-дълго и да обхващат повече стави.

Хронична подагра (с тофи)

При нелекувана подагра често пристъпите следват един след друг с кратки или липсващи „светли“ периоди. Ангажират се все повече стави, включително стави на горни крайници. Наблюдава се едно постоянно възпаление на ставите. Успоредно с това, пикочната киселина започва да се отлага в кожата – пръсти, лакти, ушни миди, понякога и във вътрешни структури на тялото. Тези отлагания се наричат тофи.

Накратко, симптомите на хронична подагра могат да се обобщят така:

• засегнати са много стави наведнъж, включително и на горни крайници
• без светли периоди
• тофи

Свързани с подагра заболявания

Много често подаграта се свързва с метаболитни заболявания като диабет, високо кръвно налягане и холестерол. Подобно на тях, високата пикочна киселина и съотв. подаграта е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания.

Диагноза на подагра

Диагнозата се поставя въз основа на:

• преглед и разпит на пациента – типични остри кризи, със зачервяване и локално затопляне на ставата;  наличие на тофи в напреднали случаи
• образни изследвания – ехография на стави (наличие на т.нар двоен контур в хрущяла и отлагания в ставната мембрана и течност), рентгенография (само мекотъканен оток при подагра с неголяма давност; ерозии – при дългогодишна нелекувана подагра)
• лабораторни изследвания – високи маркери за възпаление, високи серумни нива на пикочна киселина (може да бъде нормална по време на криза), имунологични показатели – за изключване на други видове артрит.
• изследване с микроскоп на ставна течност за наличие на кристали пикочна киселина.

Подагра – лечение

Лечението на подагра се провежда от ревматолог и протича на няколко етапа:

• лечение на острия подагрозен пристъп
• предпазване от нови кризи чрез дългосрочно намаляване на нивата на пикочната киселина
• адресиране на някои съпътстващи подаграта заболявания/състояния (висок холестерол, диабет, затлъстяване, високо кръвно налягане) – често с помощта и на други специалисти.

Лечение на острия пристъп

Лечението на подагрозна криза се извършва с три вида медикаменти (включително и комбинации от тях):

• Нестероидни противовъзпалителни средства като диклофенак, еторикоксиб, мелоксикам и т.н – в максимални дози до отминаване на пристъпа, често в комбинация с протектор за стомаха.
• Кортикостероиди – може през устата, венозно, мускулно или вътреставно
• Колхицин – особено ефективен в първите часове – 2 таблетки наведнъж, след което още 1 таблетка след час; след това – 1 табл. на 12 часа до отминаване на пристъпа.

При лечението на остър пристъп на подагра, трябва да се има предвид следното:

• Ранното започване на терапията води до по-бързото отминаване на кризата.
• При тежки и продължителни кризи изброените по-горе медикаменти могат да се комбинират.

Лечение на високата пикочна киселина (предпазване от повторни пристъпи на подагра)

След овладяване на острата криза се започва терапия за нормализиране на пикочната киселина. Тази цел се постига с медикаменти, които намаляват пикочната киселина:

• алопуринол (Милурит)
• фебуксостат (Аденурик)
• бензбромарон (не е наличен в България)
• урикази (не са налични в България)

Алопуринол и фебуксостат намаляват образуването на пикочната киселина в организма, докато бензбромарон увеличава екскрецията й чрез бъбреците. Уриказите са препарати, които превръщат пикочната киселина в пo-разтворим и лесно излъчващ се през бъбреците продукт (алантоин).

През първите 5-6 месеца след стартиране на терапията за понижаване на пикочната киселина се дава успоредно колхицин, за да се намали рискът от пристъп на подагра (всяко рязко движение на пикочната киселина нагоре или надолу покачва този риск). Ако все пак по време на лечението настъпи подагрозна криза, се прилагат описаните по-горе препоръки за лечение на остра подагра, като терапията за намаляване на пикочна киселина не се спира.

Понастоящем консенсусът за лечение на подагра гласи, че терапия за намаляване на пикочна киселина не се започва при асимптомни пациенти. Има различни проучвания, които свързват високите нива на пикочна киселина с редица здравословни проблеми – сърдечно съдови заболявания, диабет и др, поради което е възможно в бъдещ момент тези препоръки да претърпят промяна.

Индикация за започване на терапия за намаляване на пикочната киселина е наличието >1 пристъп на подагра годишно.

Трябва да се отеблежи, че понякога високата пикочна киселина без подагра се лекува:

• при бъбречни заболявания
• при злокачествени заболявания и тяхното лечение

Диета при подагра или медикаментозно лечение?

Диетата при подагра има сравнително слаб ефект върху нивата на пикочна киселина.  Консумирането на бедни на пурини храни има своята роля при избрани пациенти:

• гранични или леко повишени стойности на пикочна киселина
• много редки пристъпи (<1 годишно)

Все пак пациентите биват съветвани да спазват балансиран хранителен режим, да избягват фруктоза, захар и други бързи въглехидрати, хидрогенирани мазнини и пр.

Хранителният режим е важна част от контрола на подаграта, въпреки че рядко е достатъчен като единствена мярка. Основната цел е да се намали приемът на пурини и да се ограничат факторите, които повишават пикочната киселина.

Препоръчва се избягване или силно ограничаване на:

• Червено месо (телешко, агнешко, свинско)

• Карантии (черен дроб, бъбреци, сърца, далак)

• Морски дарове: скариди, миди, риба тон, аншоа, сардини

• Силни месни бульони и консервирани меса

• Алкохол – особено бира и твърд алкохол (водка, уиски); виното е с по-нисък риск, но също трябва да се консумира с мярка

• Напитки с фруктозен сироп, газирани и енергийни напитки с добавена захар

• Готови сладкиши, вафли, десерти с високо съдържание на захар

Разрешени и препоръчителни храни:

• Всички пресни плодове и зеленчуци (особено вишни, ягоди, ябълки, краставици, тиквички, моркови, спанак)

• Млечни продукти (кисело и прясно мляко, извара, сирене)

• Яйца (до 1 на ден)

• Ориз, картофи, пълнозърнест хляб, макарони, елда, овес

• Ядки и семена (без прекаляване)

• Чиста вода – поне 2–2.5 литра на ден (за предпочитане нискоминерализирана)

• Кафе и чай – в умерени количества не повишават риска, а при част от пациентите дори са защитни

Ограничаване на теглото също е важно – отслабването дори с 5–7% води до намаляване на пристъпите и по-добър контрол на пикочната киселина. Добре е отслабването да става плавно, тъй като резките диети (например кето-диетите) могат да отключат подагрозна криза.

Практически съвети:

• Яжте по-малки порции, но по-често (разделете храната на 4–5 приема)

• Избягвайте преяждане и късни тежки вечери

• Ограничете силните бульони и супи с месо

• Приготвяйте храната чрез варене, печене или на пара, а не пържене

В заключение, хранителният режим сам по себе си не замества лекарствата, но правилното хранене, съчетано с добра хидратация и контрол на теглото, намалява риска от пристъпи, улеснява лечението и подобрява цялостното здравословно състояние при подагра.

В повечето случаи на подагра се налага медикаментозно лечение, което за щастие прави диетата с по-малко значение за поддържане на ниски стойности на пикочна киселина, но това не означва, че пациентите не трябва да се стремят към здравословно и балансирано хранене.

Колко дълго продължава лечението за подагра?

При повечето пациенти с подагра, трябва да се приемат медикаменти за намаляване на пикочната киселина доживот. За щастите рискът от нежелани реакции е много нисък, а ползите от терапията – големи. За препарата алопуринол (милурит) има значителни данни, че подобрява сърдечно-съдовия риск в дългосрочен план.

Лечение на свързаните с подагра заболявания

Често болните от подагра имат редица съпътстващи заболявания и метаболитни отклонения като диабет, високо кръвно налягане, висок холестерол, исхемична болест на сърцето, на които също трябва да бъде обърнато внимание. Затова пациентите се насочват към съответните специалисти.

Усложнения при нелекувана подагра

• хронично възпаление, разрушаване на ставите и последваща инвалидизация
• отлагане на тофи по кожата и понякога – инфектиране на тофите
• отлагане на съдържащи пикочна киселина камъни в бъбреците
• повишен сърдечно-съдов риск.