Остеартрозата на коляното, известна още като гонартроза, е дегенеративна ставна болест, следствие на дегенеративни промени в ставните тъкани и особено в ставния хрущял. Това е болест предимно на напредналата възраст. Артрозата на колянната става е обикновено прогресираща болест, която рано или късно може да доведе до инвалидизация. Симптомите са различни по характер и интензитет при различните пациенти, но обикновено се влошават във времето.
Гонартрозата се дели на първична, когато няма очевидна причина за дегенерацията на ставата, и вторична – когато е следствие на някакъв друг болестен процес – свръхнатоварване, травма или възпалително ставно заболяване:
Възможни причини за вторична гонартроза:
- посттравматични
- постхирургични
- вродени аномалии на крайника
- неправилна позиция (варус/валгус)
- сколиоза
- рахит
- хемохроматоза
- хондрокалциноза (отлагане на кристали CPPD)
- подагра
- аваскуларна некроза
- акромегалия
- артрити (ревматоиден, псориатичен, инфекциозен)
- хемофилия
- болест на Уилсън
- сърповидно-клетъчна анемия
- болест на Paget
Рискови фактори за гонартроза:
Модифицируеми (които могат да бъдат променени):
- ставна травма
- работна среда и поза (напр. продължително стоене прав или работа със свити коленни стави)
- мускулна слабост или дисбаланс
- тегло
- метаболитен синдром
Немодифицируеми:
- пол – артрозата на коляното е по-честа при жените
- възраст
- генетични фактори (много често има роднини с подобни промени)
- раса
Епидемиология
Гонартрозата е най-често диагностицирана ставна болест. В зависимост от източниците, около 13% от жените и 10% от мъжете на 60-годишна възраст имат симптоми на гонартроза. При 70-годишните – този процент е на 70. Артрозата на коляното е по-четса при жените, като само 15% от лицата с рентгенографски данни за гонартроза имат симптоми.
Как настъпва гонартрозата
Ставният хрущял се състои предимно от колаген тип 2, протеогликани, хондроцити и вода, като при здравия хрущял има баланс между всички компоненти. В процеса на гонартроза има повече разграждащо ендими, което води до загуба на колаген и протеогликани. Клетките в хрущяла, чрез сигнални молекули, се опитват да противостоят на този процес, но често това е недостатъчно. При нарушаване на този баланс колагеновите влакна са дезорганзирани, наблюдава се загуба на еластичността на хрущяла, като се появяват микропукнатини (фисури) и ерозии. Едновременно това се наблюдава и промяна в структурата на ставната течност – намалява количеството и качеството на хиалуроновата киселина.
Въпреки че е тясно свързана с процеса на стареене, гонартрозата си е самостоятелна болест – наблюдават се разлика в качеството на хрущяла, нивата на разграждащи ензими.
Успоредно с увреждането на хрущяла и другите тъкани, изграждащи ставата, почват да страдат – костни повърхности – образуват се остеофити (т.нар шипове), отслабване на лигаментите, ставната капсула, което може да доведе до нестабилност на ставата.
Анатомия на колянната става
Колянната става е синовиална става, състояща се от две стави:
- Тибиофеморална става – между бедрото и големия пищял (основната става)
- Пателофеморална става – между бедрената кост и капачката (патела).
Артрозата се наблюдава и двете стави, но обикновено започва от пателофеморалната става.
Артроза на коляното (гонартроза) – симптоми
Основният симптом, който кара пациентът да се объне към лекар е болката в коляното. Трябва да се внимава много, като се определя точният произход на болката, тъй като в коляното може да се проектира болка от гръбнака или тазобедрената става. Оценяват се факторите, които биха могли да са свързани с вторична гонартроза.
Болката при гонартроза има следната характеристика:
- обикновено постепенно начало
- влошава се при продължителна физическа активност
- влошава се при често свиване, напр. качване и слизане по стълби
- подобрява се при покой, но често се обостря при движение след продължително обездвижване
- подобрява се при слагане на лед и прием на нестероидни противовъзпалителни седства
Могат да се наблюдават и други симптоми на гонартроза като:
- скованост (вкл. сутрешна скованост, но под 30 минути)
- оток на коляното
- „заключване“ на коляното или чувство, че коляното поддава
- хрущене, пукане в колянната става при движение
Диагноза на гонартрозата
Образни изследвания:
- Рентгенография на колянна става – трябва да се прави в изправено положение, когато ставата е натоварена. Може да се наблюдава стесняване на ставната междина (обикновено асиметрично), формиране на шипове (остеофити), задебеляване на коста под хрущяла (субхондрална остеосклероза) и образуване на кисти в коста (субхондрални кисти).Съществуват пет стадия на гонартроза (Kellgren-Lawrence класификация)
- Степен 0 – липсват рентгенови промени за гонартроза
- Степен 1 – съмнителни/суспектни промени – възможно стесняване на ставната цепка или формиране на остеофити
- Степен 2 – минимални промени – виждат се остеофити и възможно стесняване на ставата
- Степен 3 – умерени промени – умерено изразени остеофити, категорично стесняване на ставната междина наличие на субхондрална остеосклероза
- Степен 4 – тежки промени – големи остеофити, значително намаляване на ставната междина (до заличаването й), тежка субхондрална остеосклероза, деформирани костни краища
- Ехография на стави – ехографията на колянната става е бърз, безболезнен и безопасен метод за оценка на гонартрозата. Може да се визуализира ставният излив, да се измери ставният хрущял, да се визуаизират остеофитите, както и меките тъкани – лигаменти, част от менискусите, ставната капсула.
- Ядрено-магнитен резонанс – дава много добра визуализация на ставния хрущял и меките тъкани, още в рамнните стави
- Артроскопия – мини-инвазивен подход, чрез който се вкарва камера в ставното пространство
Кръвни тестове
Обикновено маркерите за възпаление при гонартроза са нормални. Имунологичните изследвания за различни видове артрити са негативни.
Лечение на гонартроза – медикаменти, физиотерапия, други методи.
Лечението на артрозата на коляното може да бъде консервативно и хирургично. Почти винаги се почва с консервативно лечение и се преминава към хирургично, ако нито един от консервативните методи не дава резултат.
Основният фокус в лечението на гонартрозата е намаляване на болката, оптимизиране на фунцията и ако е възможно – модифициране на болестния процес.
Консервативните методи могат да се разделят на лекарствени (фармакологични) и нелекарствени (нефармакологични)
Медикентите, които се използват за лечение на гонартроза, имат най-вече симптоматичен ефект:
- парацетамол
- нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – системни и локални – напр. диклофенак, ибупрофен, ацеклофенак и други.
- кортикостероидни инжекции- ефективни са, особено когато има изразен възпалителен компонент.
- хиалуронова киселина в коляното (виж статия)
- бавно-действащи средства – глюкозамин и хондроитин сулфат – няма категорични данни за тяхната ефективност и все пак доста лекари ги предписват. Счита се, че голяма част от ефективността им се дължи на плацебо ефект.
- локален капсаицин
Странични ефекти на някои от лекарствата: - НСПВС – киселини, стомашна болка, язва на стомаха, повишена склонност към кървене, при някои медикаменти – към запушване на кръвоносние съдове, бъбречна токсичност
- Вътреставни кортикостероди: болка и зачервяване (по-често при едрокристалните кортикостероиди); промяна в пигментацията на кожата на мястото на убождане, покачване на кръвно налягане и кръвна захар; много рядко – инфекция (<1:10000)
- Хиалуронова киселина в коляното – странични ефекти: болка в мястото на инжектиране, мускулна болка, затруднено ходене, втрисане и температура, главоболие
Към нефармакологичните методи за лечение на гонартроза основно място заема физиотерапията. Тя трябва да се прилага при всички пациенти с артроза на колянната става.
Физическите упражнения – домашни или под инструкциите на физиотерапевт, са ефективни за редукция на болката и подобряване на функцията в каткосрочен план. Подходящи са:
- велоергометър
- Тай-чи
- всички упражнения, които не са свързани със стрес на колянната става, както и ходене и плуване
- специфични упражнения за мускулите около коляното и тазобедрената става
Много е важно да се работи освен с мукулите около коляното, така и с мускулите около тазобедрената става и седалището. Проучване, сравняващо упражнения за укрепване на мускулите около тазобедрените стави и коляното срещу комбинация от хиалуронова киселина и обогатена с тромбоцити плазма, сочи, че упражненията превъзхождат медикаментозата комбинация в контекста на подобряване на походката, болката и функционирането при пациенти с гонартроза.
Освен упражнание за укрепване, трябва да се изръшват стречинг упражнения на мускулите на задната част на бедрата.
Други нефармакологични подходи за лечение на гонартроза на коляното:
- хидротерапия
- тейпинг (кинезиоленти)
- носене на ортези (наколенки)
- мануална терапия
- масаж
- терапевтичен ултразвук
- лазерна терапия (LLLT)
- електротерапия (TENS)
- пулсово електромагнитно поле
- Шоковълнова терапия
- интерферентна токова терапия
- Фоно и йонофореза с лекарствени средства (кортикостероиди, НСПВС)
Към хирургичните (оперативни методи) за лечение на гонартроза спадат:
- Тотална смяна (артропластика) на колянната става – операция, подходяща за пациенти, неповлияващи се от консервативните методи и при които е засегната цялата ставa.
- Показания: симптоматична гонартроза в повече от един компартмент; неуспех от всички нехирургични методи.
- Противопоказания: абсолютни – активна или латентна инфекция на ставата; активна инфекция другаде в тялото, атрофирал квадрицепс относителни – невропатна артропатия, малък обем меки тъкани, затлъстяване, психиатрични заболявания, злоупотреба с алкохол, употреба на наркотици, лошо общо здравословно състояние или множество придружаващи заболявания, липса на мотивация в пациента, тежка периферна съдова болест
- Уникомпартментна артропластика – когато болестта е засегнала само участък от ставата (например вътрешната или външната половина на ставата) – протезира се само проблемният участък. Обикновено се прилага при по-възрастни и по-слаби пациенти. Не се прилага често
- Като предимства могат да се отбележат по-бързото възстановяване, по-малка кръвозагуба, по-ниска цена, по-ниска честота на инфекции и раневи усложнения, запазване на нормалната кенетика, по-малък разрез
- Като противопоказания могат да се споменят: артрит, слабост на предна кръстна връзка, варусен деформитет над 10 градуса, валгусен деформитет над 5 градуса, обем на движение под 90 градуса, флексионна контрактура над 10 градуса, млади пациенти, пателофеморален артрит.
- Висока тибиална остеотомия – процедура за възстановяване на правилната позиция на ставната става (механична ос), което води до намаляване на натоварването на износената зона. Прилага се при остеоартроза на вътрешната част на коляното и/или нарушена позиция (ъгъл) на бедрена кост и голям пищял. Подходящи са по-млади пациенти с лека до умерена артроза на медиалната (вътрешна част) на коляното . Ефектът на тази интервенция е около 8-10 години и се счита, че по-скоро това е метод да се забави тоталната смяна на колянната става.
Постеоперативната рехабилитация има за цел да възстанови възможно най-големията обем на движение на ставата и нормалният мускулен контрол. Специфичната рехабилитационна програма варира между центровете. Обикновено пациентът се изписва на третия ден, връщането на работа – между седмица 4 и 10 в зависимост от типа работа. На по-късен етап могат се практикуват спортове, които са свързани с ниско натоварване на коляното.
Обучението на пациента относно болестта има важно значение. Той трябва да е нясно, че болестта няма излекуване и че е голяма вероятността гонартрозата да погресира. Трябва да се наблегне на голямото значение на някои интервенции като отслабване, носенето на ортези, упражнения и физикална терапия, както и членуване в групи за подкрепа – например Facebook.
Д-р Копчев е лекар-ревматолог в София, който има опит в диагностиката и лечението на гонартроза. Извършва ставна ехография за оценка на дегенеративните промени и локални инжекции в коляното под ехографски контрол. Може да запазите час за преглед от бутона по-долу: