Остеартрозата на коляното, известна още като гонартроза, е ставна болест, която е следствие на дегенеративни промени в ставните тъкани и особено в ставния хрущял на колянната става. Заболяването засяга лица предимно в напреднала възраст.
Артрозата на колянната става обикновено е прогресираща болест, която рано или късно при част от пациентите може да доведе до инвалидизация. Симптомите са различни по характер и интензитет, но обикновено се влошават във времето.
Гонартрозата се дели на първична, когато няма очевидна причина за дегенерацията на ставата, и вторична – когато е следствие на някакъв друг болестен процес – свръхнатоварване, травма или възпалително ставно заболяване:
Възможни причини за вторична гонартроза:
- посттравматични
- постхирургични
- вродени аномалии на крайника
- неправилна позиция (варус/валгус)
- сколиоза
- рахит
- хемохроматоза
- хондрокалциноза (отлагане на кристали CPPD)
- подагра
- аваскуларна некроза
- акромегалия
- артрити (ревматоиден, псориатичен, инфекциозен)
- хемофилия
- болест на Уилсън
- сърповидно-клетъчна анемия
- болест на Paget
Рискови фактори за гонартроза
Модифицируеми (които могат да бъдат променени):
- ставна травма
- работна среда и поза (напр. продължително стоене прав или работа със свити коленни стави)
- мускулна слабост или дисбаланс
- тегло
- метаболитен синдром
Немодифицируеми:
- пол – артрозата на коляното е по-честа при жените
- възраст
- генетични фактори (много често има роднини с подобни промени)
- раса
Епидемиология
Гонартрозата е най-често диагностицирана ставна болест. В зависимост от източниците, около 13% от жените и 10% от мъжете на 60-годишна възраст имат симптоми на гонартроза. При 70-годишните процентът на рентгенографска гонартроза достига до 70%, но само част от тях имат оплаквания. Артрозата на коляното е по-честа при жените, като 15% от лицата с рентгенографски данни за гонартроза имат симптоми.
Как настъпва гонартрозата
Ставният хрущял се състои предимно от колаген тип 2, протеогликани, хондроцити и вода, като при здравия хрущял има баланс между всички компоненти. В процеса на гонартроза има повече разграждащи ензими, което води до загуба на колаген и протеогликани. Клетките в хрущяла, чрез сигнални молекули, се опитват да противостоят на този процес, но често това е недостатъчно. При нарушаване на този баланс, колагеновите влакна са дезорганзирани, наблюдава се загуба на еластичността на хрущяла, като се появяват микропукнатини (фисури) и ерозии. Едновременно това, се наблюдава и промяна в структурата на ставната течност – намалява количеството и качеството на хиалуроновата киселина.
Въпреки че е тясно свързана с процеса на стареене, гонартрозата си е самостоятелна болест – наблюдават се разлика в качеството на хрущяла, нивата на разграждащи ензими.
Успоредно с увреждането на хрущяла и другите тъкани, изграждащи ставата, почват да страдат – костни повърхности – образуват се остеофити (т.нар шипове), има отслабване на лигаментите, ставната капсула, което може да доведе до нестабилност на ставата.
Въпреки че дълго време гонартрозата се е разглеждала предимно като „механично износване“ на ставния хрущял, днес е добре известно, че процесът има и нискостепенен възпалителен компонент. Увреждането на хрущяла и другите ставни структури води до отделяне на възпалителни медиатори (цитокини, простагландини) в ставната течност, които поддържат хронично, леко възпаление.
Анатомия на колянната става
Колянната става е синовиална става, състояща се от две стави:
- Тибиофеморална става – между бедрото и големия пищял (основната става)
- Пателофеморална става – между бедрената кост и капачката (патела).
Артрозата се наблюдава и двете стави, но обикновено започва от пателофеморалната става.
Артроза на коляното (гонартроза) – симптоми
Основният симптом, който кара пациентът да се обърне към лекар, е болката в коляното. Трябва да се внимава много, като се определя точният произход на болката, тъй като в коляното може да се проектира болка от гръбнака или тазобедрената става. Оценяват се факторите, които биха могли да са свързани с вторична гонартроза.
Болката при гонартроза има следната характеристика:
- обикновено постепенно начало
- влошава се при продължителна физическа активност
- влошава се при често свиване, напр. качване и слизане по стълби
- подобрява се при покой, но често се обостря при движение след продължително обездвижване
- подобрява се при слагане на лед и прием на нестероидни противовъзпалителни седства
Могат да се наблюдават и други симптоми на гонартроза като:
- скованост (вкл. сутрешна скованост, но под 30 минути)
- оток на коляното
- „заключване“ на коляното или чувство, че коляното поддава
- хрущене, пукане в колянната става при движение
Диагноза на гонартрозата
Образни изследвания:
- Рентгенография на колянна става – трябва да се прави в изправено положение, когато ставата е натоварена. Може да се наблюдава стесняване на ставната междина (обикновено асиметрично), формиране на шипове (остеофити), задебеляване на коста под хрущяла (субхондрална остеосклероза) и образуване на кисти в коста (субхондрални кисти). Съществуват пет стадия на гонартроза (Kellgren-Lawrence класификация)
- Степен 0 – липсват рентгенови промени за гонартроза
- Степен 1 – съмнителни/суспектни промени – възможно стесняване на ставната цепка или формиране на остеофити
- Степен 2 – минимални промени – виждат се остеофити и възможно стесняване на ставата
- Степен 3 – умерени промени – умерено изразени остеофити, категорично стесняване на ставната междина наличие на субхондрална остеосклероза
- Степен 4 – тежки промени – големи остеофити, значително намаляване на ставната междина (до заличаването й), тежка субхондрална остеосклероза, деформирани костни краища
-
Фиг. Оценка на гонартрозата по Kellgren-Lawrence (KL) Ехография на стави – ехографията на колянната става е бърз, безболезнен и безопасен метод за оценка на гонартрозата. Може да се визуализира ставният излив, да се измери ставният хрущял, да се визуализират остеофитите, както и меките тъкани – лигаменти, част от менискусите, ставната капсула.
- Ядрено-магнитен резонанс – дава много добра визуализация на ставния хрущял и меките тъкани, включително менискуси, кръстни връзки, колатерални лигаменти. ЯМР не е задължителен за диагнозата артроза, а се прави при съмнения за друг механичен/възпалителен проблем или за планиране на операция.
- Артроскопия – мини-инвазивен подход, чрез който се вкарва камера в ставното пространство и се оценяват промените в колянната става. Артроскопията рядко се прави с диагностична цел при гонартроза – по-скоро при съмнения за друго състояние.
Кръвни тестове
Обикновено маркерите за възпаление при гонартроза са нормални. Имунологичните изследвания за различни видове артрити са негативни.
Лечение на гонартроза – медикаменти, физиотерапия, други методи.
Лечението на артрозата на коляното може да бъде консервативно и хирургично. Почти винаги се почва с консервативно лечение и се преминава към хирургично, ако нито един от консервативните методи не дава резултат.
Основният фокус в лечението на гонартрозата е намаляване на болката, оптимизиране на фунцията и ако е възможно – модифициране на болестния процес.
Консервативните методи могат да се разделят на лекарствени (фармакологични) и нелекарствени (нефармакологични)
Лекарства за гонартроза
Медикаментите, които се използват за лечение на гонартроза, имат най-вече симптоматичен ефект:
- парацетамол
- нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – системни и локални – напр. диклофенак, ибупрофен, ацеклофенак и други.
- кортикостероидни инжекции- ефективни са, особено когато има изразен възпалителен компонент.
- хиалуронова киселина в коляното (виж статия)
- бавнодействащи средства – глюкозамин и хондроитин сулфат – няма категорични данни за тяхната ефикасност и все пак доста лекари ги предписват. Хондроитин и глюкозамин не са с доказан ефект, но може да имат леко симптоматично действие при някои пациенти. Счита се, че голяма част от ефективността им се дължи на плацебо ефект.
- локален капсаицин
Странични ефекти на някои от лекарствата:
- НСПВС – киселини, стомашна болка, язва на стомаха, повишена склонност към кървене, при някои медикаменти – към запушване на кръвоносние съдове, бъбречна токсичност. е Особено при много възрастни и пациенти с рискови фактори трябва да се ползват внимателно (стомах, бъбреци, СС риск).
- Вътреставни кортикостероди: болка и зачервяване (по-често при едрокристалните кортикостероиди); промяна в пигментацията на кожата на мястото на убождане, покачване на кръвно налягане и кръвна захар; много рядко – инфекция (<1:10000)
- Хиалуронова киселина в коляното – странични ефекти: болка в мястото на инжектиране, мускулна болка, затруднено ходене, втрисане и температура, главоболие
Ролята плазмотерапията (PRP) при гонартроза
PRP (platelet-rich plasma) или богата на тромбоцити плазма е автоложен продукт, получен чрез центрофугиране на собствената кръв на пациента с цел концентриране на тромбоцитите. Тромбоцитите съдържат голям брой растежни фактори и биоактивни вещества, които стимулират регенерацията на тъкани, намаляват възпалението и подпомагат оздравителните процеси.
PRP се използва широко в ортопедията, спортната медицина, дерматологията и естетичната медицина – например при лечение на тендинопатии, артрози (най-често гонартроза), мускулни травми, косопад и кожни проблеми.
Данните от множество проучвания и мета-анализи показват, че PRP осигурява по-добро облекчение на болката и подобрение на ставната функция при пациенти с лека до умерена гонартроза, в сравнение с хиалуронова киселина или физиологичен разтвор (плацебо). Най-ясно изразен е ефектът до 6–12 месеца след приложението. Някои анализи показват, че по-високата концентрация на тромбоцити и прилагането на няколко инжекции водят до по-траен резултат.
Въпреки положителните данни, има и немалко ограничения. Съществува значителна хетерогенност в методиката на приготвяне и приложение на PRP – брой и честота на инжекциите, концентрация на тромбоцитите, наличие на левкоцити и др., което затруднява директното сравнение между различни проучвания. Освен това, някои висококачествени рандомизирани проучвания не откриват значима разлика между PRP и плацебо за облекчаване на болката и запазване на ставната структура в по-дългосрочен план (12 месеца и повече). Данните за ефект върху структурното увреждане (рентген, MRI) са все още оскъдни и противоречиви.
Като цяло, PRP е подходящ вариант за симптоматично лечение при пациенти с ранна до умерена форма на гонартроза, при които стандартните консервативни мерки са изчерпани или не дават желания ефект. Пациентите трябва да бъдат информирани, че макар да се наблюдават клинични подобрения, не е доказано, че PRP забавя прогресията на заболяването или има болест-модифициращ ефект. Необходима е по-голяма стандартизация на процедурата и повече дългосрочни проучвания за по-ясно определяне на мястото на PRP в терапията на гонартрозата.
Физиотерапия при гонартроза
Към нефармакологичните методи за лечение на гонартроза основно място заема физиотерапията. Тя трябва да се прилага при всички пациенти с артроза на колянната става.
Физическите упражнения – домашни или под инструкциите на физиотерапевт, са ефективни за редукция на болката и подобряване на функцията в краткосрочен план. Подходящи са:
- велоергометър
- Тай-чи
- всички упражнения, които не са свързани със стрес на колянната става, както ходене и плуване
- специфични упражнения за мускулите около коляното и тазобедрената става
Много е важно да се работи освен с мускулите около коляното, така и с мускулите около тазобедрената става и седалището. Проучване, сравняващо упражнения за укрепване на мускулите около тазобедрените стави и коляното срещу комбинация от хиалуронова киселина и обогатена с тромбоцити плазма, сочи, че упражненията превъзхождат медикаментозата комбинация в контекста на подобряване на походката, болката и функционирането при пациенти с гонартроза.
Освен упражнения за укрепване, трябва да се извършват стречинг упражнения на мускулите на задната част на бедрата.
Други нефармакологични подходи за лечение на гонартроза на коляното:
- хидротерапия
- тейпинг (кинезиоленти)
- носене на ортези (наколенки)
- мануална терапия
- масаж
- терапевтичен ултразвук
- лазерна терапия (LLLT)
- електротерапия (TENS)
- пулсово електромагнитно поле
- Шоковълнова терапия
- интерферентна токова терапия
- Фоно и йонофореза с лекарствени средства (кортикостероиди, НСПВС)
Операция при гонартроза
Към хирургичните (оперативни методи) за лечение на гонартроза спадат:
- Тотална смяна (артропластика) на колянната става – операция, подходяща за пациенти, неповлияващи се от консервативните методи и при които е засегната цялата ставa.
- Показания: симптоматична гонартроза в повече от един компартмент; неуспех от всички нехирургични методи.
- Противопоказания: абсолютни – активна или латентна инфекция на ставата; активна инфекция другаде в тялото, атрофирал квадрицепс относителни – невропатна артропатия, малък обем меки тъкани, затлъстяване, психиатрични заболявания, злоупотреба с алкохол, употреба на наркотици, лошо общо здравословно състояние или множество придружаващи заболявания, липса на мотивация в пациента, тежка периферна съдова болест
- Уникомпартментна артропластика – когато болестта е засегнала само участък от ставата (например вътрешната или външната половина на ставата) – протезира се само проблемният участък. Обикновено се прилага при по-възрастни и по-слаби пациенти. Не се прилага често
- Като предимства могат да се отбележат по-бързото възстановяване, по-малка кръвозагуба, по-ниска цена, по-ниска честота на инфекции и раневи усложнения, запазване на нормалната кенетика, по-малък разрез
- Като противопоказания могат да се споменят: артрит, слабост на предна кръстна връзка, варусен деформитет над 10 градуса, валгусен деформитет над 5 градуса, обем на движение под 90 градуса, флексионна контрактура над 10 градуса, млади пациенти, пателофеморален артрит.
- Висока тибиална остеотомия – процедура за възстановяване на правилната позиция на ставната става (механична ос), което води до намаляване на натоварването на износената зона. Прилага се при остеоартроза на вътрешната част на коляното и/или нарушена позиция (ъгъл) на бедрена кост и голям пищял. Подходящи са по-млади пациенти с лека до умерена артроза на медиалната (вътрешна част) на коляното . Ефектът на тази интервенция е около 8-10 години и се счита, че по-скоро това е метод да се забави тоталната смяна на колянната става.
Кога е време за операция?
Оперативното лечение на гонартрозата, най-често чрез смяна на колянната става (ендопротезиране), се обмисля тогава, когато консервативните методи – лекарства, физиотерапия, промяна в начина на живот и помощни средства – вече не облекчават болката и не позволяват поддържане на нормална физическа активност. Типичните показания за операция са постоянна или силна болка, значително ограничена подвижност, затруднения в ежедневните дейности (като ходене, качване по стълби, обличане) и намалено качество на живот. Решението се взема индивидуално, след внимателна оценка на общото здравословно състояние, възрастта и активността на пациента, както и степента на структурните промени в ставата. Обикновено операцията е крайна мярка, когато всички други възможности са изчерпани.
Постеоперативната рехабилитация има за цел да възстанови възможно най-големията обем на движение на ставата и нормалният мускулен контрол. Специфичната рехабилитационна програма варира между центровете. Обикновено пациентът се изписва на третия ден, връщането на работа – между седмица 4 и 10 в зависимост от типа работа. На по-късен етап могат се практикуват спортове, които са свързани с ниско натоварване на коляното.
Други важни аспекти при гонартроза
Обучение на пациента
Обучението на пациента относно болестта има важно значение. Той трябва да е нясно, че болестта няма излекуване и че е голяма вероятността гонартрозата да погресира. Трябва да се наблегне на голямото значение на някои интервенции като отслабване, носенето на ортези, упражнения и физикална терапия, както и членуване в групи за подкрепа – например Facebook.
Профилактика на гонартроза
Поддържането на здравословно телесно тегло, редовната физическа активност и избягването на продължителни и еднообразни натоварвания върху коленните стави са най-важните фактори за профилактика на гонартрозата. Балансираното хранене, периодичните почивки при физически труд и правилната техника при спорт и упражнения също намаляват риска от развитие и прогресия на болестта. Ранното овладяване на мускулни дисбаланси и корекция на стойката са част от дългосрочната стратегия за здрави стави.
Коморбидности при гонартроза
Гонартрозата често съжителства с други хронични заболявания като артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване и метаболитен синдром. Наличието на тези заболявания може да усложни лечението и да ограничи избора на определени медикаменти, затова е важно цялостният подход към пациента да бъде индивидуализиран. Управлението на съпътстващите заболявания е също толкова важно за контрол на симптомите и забавяне на прогресията на гонартрозата.
Мултидисциплинарен подход
Ефективното лечение на гонартрозата често изисква работа в екип между различни специалисти – ревматолог, ортопед, кинезитерапевт, физиотерапевт, диетолог, а понякога и психолог. Всеки специалист допринася с конкретни знания и умения – от избора на медикаментозна терапия, през индивидуална рехабилитационна програма и съвети за хранене, до справяне с психоемоционалните аспекти на хроничната болка. Мултидисциплинарният подход повишава качеството на лечение и улеснява адаптацията към болестта в дългосрочен план.
