Псориатичният артрит (ПсА) е възпалително заболяване, обикновено асоциирано с псориазис, което често ангажира периферните стави, гръбнака и други мускулоскелетни структури, като може да има извънставни прояви.
Болестта принадлежи към групата на серонегативните спондилоартропатии (СпА, SpA), която включва още анкилозиращ спондилит (АС), реактивен артрит (синдром на Райтер), артрит при болест на Крон и хроничен улцерозен колит, недиференциран спондилоартрит и ювенилните форми.
Всички тези болестни единици имат сходни клинични, лабораторни и радиографски особености . При тях могат да се наблюдават ентезит, дактилит и засягане на аксиалния скелет, има характерно разпределение и специфични промени в засегнатите стави, съществува връзка с гена HLA-B27. СпА обикновено са серонегативни по отношение на ревматоиден фактор, откъдето произлиза и тяхното наименование.
Епидемиология на псориатичния артрит
Болестността и заболеваемостта на псориатичен артрит варират широко в зависимост от различните изследвания и най-вече от разпространението на псориазиса. Сред пациентите с псориазис, артрит развиват между 7 и 42%. Така, според различни епидемиологични проучвания, болестността се движи между 1/100 000 и 420/100 000, а заболеваемостта от 0.1 до 23.1/100 000.
Псориатичният артрит се среща най-вече сред бялата раса, а половото разпределение е 1:1 Заболяването може да дебютира по всяко време, но най-често между 20 и 50-годишна възраст, като обикновено кожното заболяване предхожда ставното (при около 85% от случаите). В по-редки случаи те съвпадат или артритът предхожда кожното засягане (15%).
Етиология и патогенеза
Етиопатогенезата включва влиянието на генетични фактори, околната среда и участието на ключови елементи от имунната система.
Генетичните фактори са значително по-изяснени относно псориазиса отколкото при псориатичен артрит. Псориазисът е асоцииран с с гени в различни HLA-B и С региони – класическия HLA-Cw6, HLA-B57, B37, B13. При ПсА връзката с HLA-Cw6 е значително по-слаба, като се установяват допълнителни асоциации – с HLA-B27 (предимно при пациенти с преобладаващо засягане на на гръбнака), HLA-B38, B39. Геномни проучвания установяват повишена честота на полиморфизми в региони, кодиращи протеини, които участват в TNF, IL12B, IL-23, IL-17 сигнализирането и др.
Ролята на факторите на външната среда върху развитието на псориазиса и псориатичния артрит се базира на клинични наблюдения. Установена е връзка между една от формите на кожно заболяване – гутатен псориазис, и предхождаща стрептококова инфекция при деца. Добре известен е феноменът на Кьобнер – появата на псориатична лезия след кожна травма, докладван при около 50% от пациентите с псоризис. Еквивалентът при псориатичен артрит е т.нар дълбок феномен на Кьобнер – появата на артрит след предхождаща травма, който се среща при около 25% от пациентите.
Основните патологични събития при псориатичния артрит се наблюдават в кожата, ставната мембрана, ентезите, хрущялните и костни структури.
Засегната кожа се характеризира с изразена ангиогенеза, хиперплазия на епидермиса, инфилтрация на мононуклеарни левкоцити в папиларната дерма и неутрофили в stratum corneum, пролиферация на различни видове дендритни клеткии повишена експресия на цитокини като тумор-некротизиращ фактор (TNF), интерферон (IFN)-gamma, интерлевкин (IL)-17, IL-22, IL-23, IL-1.
Ставната (синовиалната) мембрана при ПсА се характеризира с хиперплазия, субсиновиален инфилитат от Т-, В-клетки и моноцити, завишена експресия на TNF-a, IFN-gamma,IL-1B, IL-2, IL-10, IL-17, IL-18, матриксни металпротеинази. Промяната в цитокиновата среда води до активация на остеокласните прекурсори и остеокластите и последваща деструкция на ставния хрущял и субхондрална кост. При ПсА се наблюдава ново костно формиране – отличителна черта, различваща заболяването от ревматоидения артрит.
Ентезитът представлява възпаление на залавните места на сухожилията, ставните капсули и лигаментите в костните структури. Механичният стрес и други външни фактори отключват активиране на клетките на вродения имунитет, секреция на IL-23, IL-17, в последствие включване на клетките на придобития имунитет и отделяне на различни цитокини, вкл. TNF-alpha.
Псориатичен артрит – симптоми
Ставно засягане.
Сред пациентите с псориатичен артрит са описани са пет вида ставно засягане:
- засягане на дистални интерфалангеални стави (ДИФС)
- асиметричен олигоартрит (засягане между 2 и 4 стави)
- симетричен полиартрит (засягане над 5 стави)
- спондилит (засягане на гръбнака)
- мутилиращ артрит (агресивен, ерозивен артрит)
В практиката тази класификация е от ограничено значение, тъй като често се наблюдава припокриване между различните категории и промяна на типа ставно ангажиране с времето.
Засягането на дисталните интерфалангеални стави (ДИФС) се счита за отличителна черта на ПсА. Самостоятелно ангажиране на тези стави има при около 2% от пациентите с псориатичния артрит, а като част от полиставния синдром – до 54%. Засягането на ДИФС е свързано с наличието на дактилит и нокътно заболяване.
Асиметричният олигоартрит/моноартритът (ангажиране на една става) са описани с честота между 11 и 70%, като това е най-честият дебют на заболяването. Голяма част от пациентите в последствие имат засягане на повече стави. Среща се по-често при мъжкия пол.
Симетричният полиартрит (засягане на повече от 5 стави) ангажира малките стави на ръцете и стъпалата и може да бъде неразличим от този при ревматоиден артрит. В различните проучвания честотата на тази форма се движи между 15 и 61%.
Спондилитът или засягането на гръбнака е преобладаваща характеристика при малък процент от пациентите (приблизително около 5% ), но в съчетание със засягането на периферните стави се установява при 20-40%.
Мутилиращият артрит е краен стадий на деструктивен артрит, свързан със сериозни структурни промени като сублуксации, телескопичен изглед на ставите – т.нар “pencil-in-cup” деформитет. Честотата е <5%.
Дактилит
Дактилитът се характеризира оток на целия пръст (т. нар „пръст-наденица”), като представлява комбинация от няколко патологични процеса: мекотъканен оток, ставно и сухожилно възпаление и ентезит (виж по-долу). По-често се засягат пръстите на краката. При пръстите с дактилит по-често се наблюдават ерозивни промени. Честотата му сред пациентите с псориатичен артрит е 30-40%.
Ентезит
Ентезитът представлява възпаление на залавните места на сухожилия, лигаменти и капсули за коста и е характерен за всички спондилоартропатии (група сходни заболявания, към които принадлежи и псориатичният артрит). Симптоматичен ентезит при псориатичен артрит се наблюдава при 20-40% от пациентите в хода на болестта. Пациентите често докладват болка, а понякога и оток на засегнатото място, като ентезитът може да бъде и безсимптомен.
Периферен оток
Представлява асиметричен оток на крайната част най-често на долните крайници. Описани са и случаи на лимфедем, свързан с псориатичен артрит.
SAPHO синдром (синовит, акне, пустулоза, хиперостоза и остеит)
Обхваща малка група пациенти, които се причисляват към псориатичния артрит. 67% от пациентите със SAPHO имат псориазис вулгарис или палмо-плантарна пустулоза.
Кожно засягане
Най-често предхожда мускулоскелетните прояви, но при 15% от пациентите може да се появи след тях. Плакaтният псориазис или psoriasis vulgaris е най-честата кожна проява при пациентите с псориатичен артрит, макар че могат да се наблюдават и други типове кожно засягане. Не се открива връзка между степента на кожно ангажиране и ставното число, но при около 30-40% от болните обострянията на кожното и ставното заболяване често съвпадат.
Засягане на ноктите
То е по-често при пациентите с псориатичен артрит, отколкото при тези без мускулоскелетно ангажиране и може да предхожда артропатията с 1-2 години. Проявява се точковидни депресии, оцветяване тип мастна капка, онихолиза (отделяне на нокътната плочка от нокътното легло), ронене на нокътя и други.
Очно засягане
Може да бъде под формата на увеит, ирит, конюнктивит.
Диагноза на псориатичния артрит
Диагнозата се поставя въз основа на разпит и преглед на пациента, провеждането на редица образни изследвания като ставна ехография, рентген, ядрено-магнитен резонанс. Имунологичните изследвания и обикновената клинична лаборатория са с ограничено значение, но могат да се имат предвид за отхвърляне на подобно протичащи артрити и за установяване на възпаление в организма.
Преглед и разпит на пациента
Прегледът и добрата анамнеза са критични при поставяне на диагнозата. Обикновено повечето пациенти са насочени към ревматолог заради оплаквания от страна на периферните мускуло-скелетни структури (стави, ентези) или пък поради хронична болка в гръбнака. Наличието на псориазис улеснява диагнозата, но понякога такъв липсва. В такива случаи за диагнозата помага наличието на характерни нокътни промени. Фамилната история за псориазис/псориатичен артрит при пациент с артрит, ентезит или спондилит също е от значение за навременна диагноза.
Лабораторни изследвания при псориатичен артрит
Не съществуват специфични диагностични лабораторни тестове. Много често при активно заболяване се повишават провъзпалителните показатели като СУЕ и C-реактивен протеин, особено при засягане на повече стави. Може да се наблюдава т.нар анемия на възпалението. Обикновено пациентите са негативни по отношение на ревматоиден фактор, антитела срещу цитрулинирани циклични пептиди (анти-ССР), антинуклеарни антитела, но такива могат да се позтивират малък процент от случаите. Носители на HLA-B27 са около 20-40% от пациентите, като при тях по-често има засягане на гръбнака. При около 20% се открива висока пикочна киселина. Често има и други метаболитни отклонения – висок холестерол, диабет и предиабет, както и наличие на съпътстващо сърдечно-съдово заболяване.
Рентгенография
Рентгенографските промени следват фенотипа на заболяването. При ПсА е характерно че липсва околоставна намалена костна плътност (за разлика от ревматоидния артрит) и често се наблюдават пролиферативни промени – т.нар ново костно формиране. Като член на спондилоартропатиите, при псориатичен артрит може да се наблюдава засягане на сакроилиачните стави – сакроилиит, който е по-често асиметричен (за разлика от този при анкилозиращ спондилит). Засягането на гръбнака (спондилит) при ПсА също е асиметрично с редуване на засегнати с незасегнати участъци.
Ставна ехография
Ставната ехография е много важен метод за диагностика и проследяване на периферните мускуло-скелетни прояви при псориатичен артрит. Използва се ехограф с високочестотен трансдюсер, като могат да се оценят стави, сухожилия и ентези.
Ядрено-магнитен резонанс
Ядрено-магнитният резонанс се използва главно за оценка на засягането на гръбнака и сакроиличните стави. Когато има възпаление, се наблюдава т.нар костно-мозъчен едем с характерна локализация. Резонансът може да оцени и хронични промени като ерозии и костни мостове между прешлените.
Ревматолозите често използват т.нар CASPAR критерии, за да диагностицират болестта:
Възпалително ставно заболяване (стави, гръбнак, ентези)
+ поне 3 точки от следните характеристики:
- Псориазис (2 точки), лична анамнеза за псориазис (1 точка), фамилна анамнеза за псориазис (1 точка)
- Типична дистрофия на ноктите (1 точка): онихолиза, точковидни депресии, хиперкератоза
- Отрицателен ревматоиден фактор (1 точка): предпочита се по методите ELISA или нефелометрия
- Дактилит (1 точка): наличие на дактилит в момента или предходен епизод, документиран от ревматолог
- Периставно костно формиране (1 точка): на рентгенографиите на длани и стъпала
Диференциална диагноза
Най-често се прави с:
- Ревматоиден артрит.
- Останалите серонегативни спондилоартропатии.
- Кристален артрит
- Остеоартроза със засягане на дисталните интерфалангеални стави.
Псориатичен артрит – лечение
В съображение при лечението на псориатичен артрит влизат: нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди, конвенционални болест-модифициращи антиревматични лекарства (ксБМАРЛ), биологични болест-модифициращи антиревматични лекарства (бБМАРЛ), таргетирани синтетични болест-модифициращи антиревматични лекарства (тсБМАРЛ). Използваните препарати имат различен ефект върху различните аспекти на заболяването.
Едни от най-използваните препарати като цяло и препарати на първа линия са НСПВС. Това се лекарства като diclofenac, meloxicam, ibuprofen и др.
Имайки предвид, че олигоартикуларната форма е най-честата проява при дебют на заболяването, в съображение влизат локалните кортикостероиди – т.е под формата ставни и периставни инжекции. Системните форми трябва да се използват с повишено внимание поради риск от обостряне на псориазиса след спиране или намаляване на терапията (който в реалната клинична практика е сравнително нисък).
Традиционните имуносупресори имат слаб до умерен ефект върху мускуло-скелетните прояви на псориатичния артрит. Използват се метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, циклоспорин А. Метотрексатът остава за много ревматолози най-предпочитаното традиционно средство. Този тип средства нямат влияние върху възпалението на гръбнака.
Биологичните средства, които се използват лечение на псориатичен артрит, са анти-TNF-alpha, anti-IL12/23, IL-17, IL-23 препарати. Почти всички се прилагат като подкожни инжекции на различни интервали – от едноседмичен до веднъж на три месеца. Те повлияват всички прояви на болестта с малки изключения (например при наличие на увеит се препоръчват само adalimumab, certolizumab и infliximab; при наличие на улцерозен колит или болест на Крон не се препоръчват anti-IL17 препарати).
- Към anti-TNF спадат: adalimumab (Humira), infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi) и certolizumab (Cimzia).
- Anti-IL12/23 e ustekinumab (Stelara).
- Anti-IL-17 – са secukinumab (Cosentyx), ixekizumab (Talz) и bimekizumab (Bimzelx).
- Анти-IL-23 са guselkumab (Tremfya), risankizumab (Skyrizi).
Към тсБМАРЛ спадат JAK-инхибиторите tofacitinib (Xeljanz) и upadacitinib (Rinvoq), както и PDE4 инхибиторът apremilast (Otezla). Последният не е наличен в България.
Таблица с терапевтични възможности според различните прояви на болестта
🔄 Таблицата се скролира хоризонтално.
| Клинична проява | Периферен артрит | Аксиален скелет | Ентезит | Дактилит | Кожа | Нокти |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ефективни класове лекарства |
НСПВС, Локални КС, Methotrexate, Sulfasalazine, Leflunomide, Anti-TNF, Anti-IL-17, Anti-IL-23, Anti-IL-12/23, JAKi, Apremilast |
НСПВС, Anti-TNF, Anti-IL-17, Anti-IL-23, JAKi |
НСПВС, Локални КС, Anti-TNF, Anti-IL-17, Anti-IL-12/23, Anti-IL-23, JAKi, Apremilast |
НСПВС, Локални КС, Anti-TNF, Anti-IL-17, Anti-IL-12/23, Anti-IL-23, JAKi, Apremilast |
Фототерапия, Локална терапия, Methotrexate, Cyclosporin A, Anti-IL-17, Anti-IL-23, Anti-IL-12/23, Anti-TNF, JAKi, Apremilast |
Anti-IL-17, Anti-IL-23, Anti-IL-12/23, Anti-TNF, JAK-инхибитори, Локални КС, Калципотриол, Apremilast |
