Псориатичен артрит

Псориатичният артрит (ПсА) е възпалителна артропатия, обикновено асоциирана с псориазис. Заболяването принадлежи към групата на серонегативните спондилоартропатии (СпА), която включва още анкилозиращ спондилит (АС), реактивен артрит, артрит при болест на Крон или хроничен улцерозен колит, недиференцирания спондилоартрит и ювенилните форми. Всички тези нозологични единици имат сходни клинични, лабораторни и радиографски особености . При тях могат да се наблюдават ентезит, дактилит и засягане на аксиалния скелет, има характерно разпределение и специфични промени в засегнатите стави, същесвува връзка с HLA-B27. СпА обикновено са серонегативни по отношение на ревматоиден фактор, откъдето произлиза и тяхното наименование.

 

Епидемиология

Болестността и заболеваемостта на ПсА варират широко в зависимост от различните изследвания и най-вече от разпространението на псориазиса. Сред пациентите с псориазис, артрит развиват между 7 и 42%.  Така, според различни епидемиологични проучвания, болестността се движи между 1/100 000 и 420/100 000, а заболеваемостта от 0.1 до 23.1/100 000.

ПсА се среща най-вече сред бялата раса, а половото разпределение е 1:1 Заболяването може да дебютира по всяко време, но най-често между 20 и 50-годишна възраст, като обикновено кожното заболяване предхожда ставното. В по-редки случаи те съвпадат или артритът предхожда кожното засягане.

Етиопатогенезата включва влиянието на генетични фактори, околната среда, участието на ключови елементи от имунната система.

Генетичните фактори са значително по-изяснени относно псориазиса отколкото при ПсА. Псориазисът е асоцииран с различни  HLA-B и С региони – класическия HLA-Cw6, HLA-B57, B37, B13.  При ПсА връзката с HLA-Cw6 е значително по-слаба, като се установяват допълнителни асоциации – с HLA-B27 (предимно при пациенти с преобладаващо аксиално засягане), HLA-B38, B39. Геномни проучвания установяват повишена честота на полиморфизми в региони, кодиращи протеини, които участват в TNF, IL12B, IL-23, IL-17 сигнализирането и др.

Ролята на факторите на външната среда върху развитието на Пс и ПсА се базира на клинични наблюдения. Установена е връзка между една от формите на кожно заболяване – гутатен псориазис, и предхождаща стрептококова инфекция при деца. Добре известен е феноменът на Кьобнер – появата на псориатична  лезия след кожна травма, докладван при около 50% от пациентите с псоризис. Еквивалентът при ПсА е т.нар  дълбок феномен на Кьобнер – появата на артрит след предхождаща травма, който се среща при около 25% от пациентите.

Основните патологични събития при ПсА се наблюдават в кожата, синовиaлната мембрана, ентезите, хрущялните и костни структури.

Засегната кожа се характеризира с изразена ангиогенеза, хиперплазия на епидермиса, инфилтрация на мононуклеарни левкоцити в папиларната дерма и неутрофили в stratum corneum, пролиферация на различни видове дендритни клеткии повишена експресия на цитокини като тумор-некротизиращ фактор (TNF), интерферон (IFN)-gamma, интерлевкин (IL)-17, IL-22, IL-23, IL-1.

Синовиалната мембрана при ПсА се характеризира с хиперплазия, субсиновиален инфилитат от Т-, В-клетки и моноцити, завишена експресия на TNF-a, IFN-gamma,IL-1B, IL-2, IL-10, IL-17, IL-18, матриксни металпротеинази.  Промяната в цитокиновата среда води до активация на остеокласните прекурсори и остеокластите и последваща деструкция на ставния хрущял и субхондрална кост. При ПсА се наблюдава ново костно формиране – отличителна черта, различваща заболяването от ревматоидения артрит.

Ентезитът представлява възпаление на инсерциите на сухожилията, ставните капсули и лигаментите в костните структури, като хистологични проучвания сочат повишена експресия на CD8+ лимфоцити .

Клинична картина

Ставно засягане.

J.M.H. Moll и V. Wright описват пет фенотипа ставно засягане сред пациентите с ПсА: [14]

– засягане на дистални интерфалангеални стави (ДИФ)

– асиметричен олигоартрит

– симетричен полиартрит

– спондилит

– мутилиращ артрит.

В практиката тази класификация е от ограничено значение, тъй като често се наблюдава припокриване между различните категории и промяна на типа ставно ангажиране с времето.

Засягането на ДИФ се счита за отличителна черта на ПсА. Самостоятелно ангажиране на тези стави има при  около 2% от пациентите с ПсА , а като част от полиартритния синдром – до 54%. Засягането на тези стави е свързано с наличието на дактилит и нокътно заболяване.

Асиметричният олигоартрит/моноартритът са описани с честота между 11 и 70%, като това е най-честият фенотип при началната изява на заболяването.  Голяма част от пациентите в последствие имат ангажиране на повече стави.  Среща се по-често при мъжкия пол.

Симетричният полиартрит ангажира малките стави на ръцете и стъпалата и може да бъде неразличим от този при РА. В различните серии честотата на тази форма се движи между 15 и 61%

Спондилитът е преобладаваща характеристика при малък процент от пациентите (приблизително около 5% ), като клинично и радиографски аксиално засягане се установява при 20-40%.

Мутилиращият артрит е краен стадий на деструктивен артрит, свързан със сериозни структурни промени като сублуксации, телескопичен изглед на ставите – т.нар “pencil-in-cup” деформитет. Честотата е <5%.

Дактилит

Дактилитът се характеризира оток на целия пръст (т. нар „пръст-наденица”), като представлява комбинация от няколко патологични процеса: мекотъканен оток, синовит, теносиновит и ентезит. По-често се засягат пръстите на краката. При пръстите с  дактилит  по-често се наблюдават ерозивни промени. [20] Честотата му сред пациентите с ПсА е 30-40%.

Ентезит

Ентезитът представлява възпаление на инсерциите на сухожилия, лигаменти и капсули в коста и характерен за всички спондилоартропатии. Симптоматичен ентезит се наблюдава при  20-40% от пациентите в хода на заболяването. Пациентите често докладват болка, а понякога и оток на засегнатото място, като ентезитът може да бъде асимптоматичен.

Периферен оток

Представлява асиметричен оток на дисталната част най-често на долните крайници.  Описани са и случаи на лимфедем, свързан с ПсА.

SAPHO синдром (синовит, акне, пустулоза, хиперостоза и остеит)

Представлява рядка група пациенти, които се причисляват към ПсА. 67% от пациентите със SAPHO имат псориазис вулгарис или палмо-плантарна пустулоза.

Кожно засягане

Най-често предхожда мускулоскелетните прояви, но при 15% от пациентите може да се появи след тях. Плакaтният псориазис или psoriasis vulgaris е най-честият фенотип при пациентите с ПсА, макар че могат да се наблюдават и други типове кожно засягане. Не се открива връзка между степента на кожно ангажиране и ставното число, но при около 30-40% от пациентите обострянията на кожното и ставното заболяване често съвпадат.

Засягане на ноктите

То е по-често при пациентите с ПсА, отколкото при тези без мускулоскелетно ангажиране и може да предхожда артропатията с 1-2 години.

Очно засягане

Може да бъде под формата на увеит, ирит, конюнктивит.

Диагноза

Няма изработени диагностични критерии за ПсА. В клиничната практика често се използват т.нар CASPAR класификационни критерии, чието основно приложение е в областта на клиничните проучвания:

Възпалително ставно заболяване (стави, гръбнак, ентези)

+ поне 3 точки от следните характеристики:

  1. Псориазис (2 точки), лична анамнеза за псориазис (1 точка), фамилна анамнеза за псориазис (1 точка)
  2. Типична дистрофия на ноктите (1 точка): онихолиза, точковидни депресии, хиперкератоза
  3. Отрицателен ревматоиден фактор (1 точка): предпочита се по методите ELISA или нефелометрия
  4. Дактилит (1 точка): наличие на дактилит в момента или предходен епизод, документиран от ревматолог
  5. Периставно костно формиране (1 точка): на рентгенографиите на длани и стъпала

 

Лабораторни изследвания

Не съществуват диагностични лабораторни тестове. Много често при активно заболяване се повишават провъзпалителните показатели като СУЕ и CRP, особено при полиартикуларно засягане. Може да се наблюдава анемия на възпалението.  Обикновено пациентите са негативни по отношение на ревматоиден фактор, антитела срещу цитрулинирани циклични пептиди (анти-ССР), антинуклеарни антитела, но такива могат да се позтивират малък процент от случаите. Наличието  на  HLA-B27 се свързва с аксиално засягане.  При около 20% се открива хиперурикемия.

Рентгенография

Рентгенографските промени следват фенотипа на заболяването.   При ПсА е характерно че липсва периартикуларна остеопения (за разлика от РА) и често се наблюдават пролиферативни промени. Като член на СпА, при ПсА може да се наблюдава сакроилиит, който е по-често асиметричен за разлика от този при АС. Най-общо спондилитът при ПсА е асиметричен с редуване на засегнати с незасегнати участъци.

Други образни методики

В съображение влизат мускулоскелетната ултрасонография и магнитно-резонансната томография

Диференциална диагноза

Най-често се прави с:

  1. Ревматоиден артрит.
  2. Останалите серонегативни спондилоартропатии.
  3. Кристален артрит

 

Лечение

В съображение при лечението на ПсА влизат: нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди, конвенционални болест-модифициращи антиревматични лекарства (ксБМАРЛ), биологични болест-модифициращи антиревматични лекарства (бБМАРЛ),  таргетирани синтетични болест-модифициращи антиревматични лекарства  (тсБМАРЛ). Използваните препарати имат различен ефект върху различните аспекти на заболяването.

Едни от най-използваните препарати като цяло и препарати на първа линия са НСПВС.

Имайки предвид, че олигоартикуларната форма е най-честата проява при дебют на заболяването, в съображение влизат локалните кортикостероиди. Системните форми трябва да се използват с повишено внимание поради риска от обостряне на псориазиса след спиране или намаляване на терапията.

Традиционните БМАРЛ имат слаб до умерен ефект върху мускулоскелетните прояви на ПсА.  Използват се метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, циклоспорин А.  Метотрексатът остава за много ревматолози най-предпочитаното БМАРЛ.

Биологичните средства, които се използват лечение на ПсА, са анти-TNF, anti-IL12/23, IL-17. Към първия клас спадат: adalimumab (Humira), infliximab (Remicade, Remsima), etanercept (Enbrel),  golimumab (Simponi), certolizumab (Cimzia), към втория – ustekinumab (Stelara), а към anti-IL-17 – secukinumab (Cosentyx).

Към тсБМАРЛ спадат tofacitinib (Xeljanz) и apremilast (Otezla).