Спондилоартропатии – енигматичните артрити

В света на ревматологията съществуват група артрити, които засягат гръбнака и периферните стави и често представляват диагностичен проблем дори и сред опитните ревматолози. Най-известните представители на тази група са болестта на Бехтерев (анкилозиращ спондилит) и псориатичният артрит, но към тях се причисляват още реактивният артрит (синдром на Райтер), артритът, асоцииран с възпалителни чревни заболявания (IBD-артрит), както и така наречените недиференцирани форми.

Недиференцираните форми почти винаги се оказват сериозен проблем – както за диагностика, така и за лечение (поради липса на реимбурсация от НЗОК на скъпоструващите иначе ефективни медикаменти).

Какво представляват спондилоартропатиите?

Спондилоартропатиите (СпА) са група хронични възпалителни заболявания на ставите и гръбнака, които споделят общи генетични, клинични и имунологични особености. Най-характерното за тях е ангажиране на сакроилиачните стави и/или гръбначния стълб, като при някои форми може да има и възпаление на периферните стави, сухожилия и ентези (местата, където сухожилията и връзките се захващат за костта).

Какво обединява спондилоартропатиите?

• Генетика: Над 80–90% от пациентите с анкилозиращ спондилит са носители на гена HLA-B27. Същата асоциация, макар и по-слабо изразена, се наблюдава и при останалите спондилоартропатии.

• Клинични особености: Често срещани са възпалителна болка в гърба, периферен артрит (особено на долните крайници), ентезит (възпаление на местата, където сухожилията и връзките се прикрепят към костта – напр. ахилесовото сухожилие) и дактилит (оток на цял пръст – т.нар. “пръст-наденичка”). Много пациенти имат и извънставни прояви – възпаление на очите (увеит), кожни (псориазис) или чревни симптоми (болест на Крон или улцерозен колит).

Основни форми на спондилоартропатиите

1. Анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев):
   Класически представител, засяга основно сакроилиачните стави и гръбначния стълб, водещ до скованост, ограничена подвижност и деформация на гръбнака.

2. Псориатичен артрит:
   Среща се при пациенти с псориазис, засяга както гръбнака, така и периферните стави, често асиметрично.

3. Реактивен артрит (синдром на Райтер):
   Развива се след прекарана инфекция на пикочо-половата или стомашно-чревната система и има преходен характер.

4. Артрит, свързан с възпалителни чревни заболявания (болест на Крон, улцерозен колит):
   Може да се прояви с периферен артрит или аксиални симптоми.

5. Недиференцирани спондилоартропатии:
   При пациенти с типични симптоми, но без ясна принадлежност към някоя от горните форми.

Класификация

Друг тип класификация разпределя заболяванията в две групи – в зависимост от преобладаващия тип засягане – гръбначно или периферно.

• Аксиални спондилоартропатии:
  Засягат основно сакроилиачните стави и/или гръбнака. Включват класическия анкилозиращ спондилит, както и нерентгенографски аксиален СпА (при който няма видими изменения на рентген, но има възпалителна болка и находки на ЯМР).

• Периферни спондилоартропатии:
  Засягат основно периферните стави, сухожилия и ентези. Тук попадат псориатичният артрит, реактивният артрит и други периферни форми.

Нерентгенографски аксиален спондилоартрит (nrAxSpA)

Нерентгенографският аксиален спондилоартрит (nrAxSpA) е форма на СпА, при която въпреки наличието на типични клинични симптоми (възпалителна болка в гърба, скованост, ентезити и др.), класическите рентгенови изследвания на сакроилиачните стави са нормални или показват само минимални отклонения. Често този подтип се среща при по-млади пациенти и жени, които дълго време остават недиагностицирани или погрешно диагностицирани с “механична” болка.

Често именно нерентгенографският аксиален спондилоартрит (nrAxSpA) и недиференцираните периферни форми създават сериозни диагностични затруднения – при тях липсват класически рентгенологични изменения, а симптомите могат да бъдат едичнини, преходни и неспецифични.

Симптоми – как да разпознаем спондилоартропатиите?

• Възпалителна болка в гърба (особено при млади хора, подобряваща се при раздвижване и влошаваща се в покой)

• Сутрешна скованост над 30 минути

• Болка и/или подуване на периферни стави (най-често колена, глезени, стъпала)

• Болка в областта на залавните места на ребрата и ключицата за гръднака кост

• Ентезит – болезненост на залавните места на сухожилия и връзки за костта (напр. ахилесово сухожилие, плантарна фасция)

• Дактилит – подуване на целия пръст (“пръст-наденичка”)

• Очни прояви – зачервяване и болка в окото (увеит)

• Кожни прояви (псориазис) или стомашно-чревни симптоми

Спондилоартропатиите – великият имитатор сред възпалителните ставни заболявания?

Късната и трудната диагностика на тази група възпалителни ставни заболявания отчасти се дължат на факта, че техните прояви често имитират други и заболявания, някои от които са доста по-чести сред общата популация.

Подагра и инфекциозен артрит

Много често единствената проява на СпА е възпаление на една става, често на долните крайници. Понякога възпалението може да е с остро начало, затопляне и зачервяване, дори и с повишаване на температурата. Тази клинична картина може много да имитира остър подагрозен пристъп и предвид високата честота на висока пикочна киселина сред населението, пациентите често се диагностицират и лекуват за подагра.

Инфекзиозният артрит е едно от най-сериозните възпалителни ставни заболявания, като е следствие на инфекция на самата става. При този вид артрит също най-често страда една става, като последната е затоплена, зачервена и често има повишена телесна температура.

Остеоартроза 

СпА много често ангажират коляното и малките стави на ръцете, дистални интерфалангеални стави. Тези ставни зони са типични и за остеоартрозата, която е дегенеративна болест. Много често при пациенти над 60-годишна възраст с болка и оток в колената или малките стави на ръце погрешно се поставя диагноза дегенеративно ставно заболяване.

Дискова болест в гръбнака/спондилоза

Една от отличителните особености на СпА е ангажирането на гръбнака. Болката в гръбнака е една от най-честата причина пациентите да потърсят лекарска помощ, като в болшинството от случаите причината е дегенеративна (дискова болест, спондилоза). Сред медицинските специалисти традиционно битува мнението, че СпА не засягат възрастни хора и почти винаги пациенти със СпА на възраст над 60 години се диагностицират с дегенеративна болест на гръбнака (имайки предвдид, че реално почти всички лица имат някакви образни промени за такава).

Ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус

Ревматоидният артрит и лупусът често ангажират малките стави на ръцете, китки – същите зони, които могат да се засегнат и от спондилоартропатиите с предимно периферно засягане. Често пациентите имат ниски нива на ревматоиден фактор или пък антинуклеарни антитела (до 10-15%), което води до поставяне на по-горните диагнози. Наличието на ниски нива на ANA и RF, както и липсата на специфични антитела като anti-CCP, anti-dsDNA (както и други клинични и образни стигми) трябва да накарат ревматологът да преосмисли диагнозата.

Ентезопатии  поради други причини – латерален и медиален епикондилит, плантарен фасциит, болка в ахилесови сухожилия.

Освен типичните ставни прояви, спондилоартропатиите често могат да наподобяват изолирани ентезопатии, като латерален или медиален епикондилит (“тенис лакът” и “голф лакът”), плантарен фасциит (болка в петата) и ахилит (болка и оток около ахилесовото сухожилие).

В началото на заболяването е възможно единствената проява да е болезненост и оток на определено залавно място на сухожилие или връзка, което често води до поставяне на диагноза “механична” ентезопатия и дълго лечение с физиотерапия или локални процедури.

При пациенти с млади години, със склонност към възпалителни оплаквания (сутрешна скованост, подуване на стави, фамилна обремененост), повтарящи се ентезопатии трябва да насочат мисленето към спондилоартропатия като възможна основна причина.

Периартрит на рамото

Рамото е честа, а понякога единствена зона на ангажиране от СпА – най-често под формата на бурсит и теносиновит. От друга страна раменната става, особено сухожилията около нея, са обект на дегенертивни изменения и болка.  Понякога се случва пациенти със СпА дълго време да се лекуват за „периартрит на рамото“ – с физиотерапия, нестероидни противовъзпалителни лекарства – без особен дълготраен ефект.

Синдром на Титце, интеркостална невралгия.

Когато спондилоартропатиите засягат костостерналните стави на гръдната стена (например стерноклавикуларна, стернокостална или манубриостернална става), клиничната картина често може да наподобява други заболявания. Често се поставят диагнози като интеркостална невралгия, синдром на Титцe (доброкачествена стернокостална хондропатия с локална болка и подуване) и остеоартроза.

Фибромиалгия

Спондилоартропатиите често могат да бъдат объркани с фибромиалгия, особено при жени, които се оплакват от хронични мускулно-скелетни болки, скованост и лесна уморяемост. В практиката не е рядкост на млади жени с възпалителна болка в гърба, ентезопатии или необясними ставни оплаквания да се поставя диагноза „фибромиалгия“ – особено когато рутинните образни и лабораторни изследвания са без изразени отклонения.

Диагностика

От написаното по-горе става ясно, че понякога спондилоартропатиите са трудни за диагностициране заболявания и изискват задълбочен клиничен опит, владеене на образни методики (като ставна ехография) и коретното интерпретиране на образни изследвания като ЯМР, скенер и рентгенографии. Диагнозата се базира върху:

• Клинична оценка: подробно разпитване за симптоми и фамилна обремененост

• Образна диагностика:  рентгенография, скенер (КТ) и/или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на сакроилиачни стави и гръбначен стълб (ключова роля  при nrAxSpA, където могат да се визуализират ранни възпалителни изменения на сакроилиачните стави, още преди появата на рентгенографски находки); ехография на периферни стави, сухожилия и ентези.

• Лабораторни изследвания: HLA-B27, възпалителни маркери (CRP, СУЕ), изключване на други ревматологични заболявания. NB: Много често възпалителните маркери са нормални!

• Офталмологичен и дерматологичен преглед при съмнение за извънставни прояви

Лечение

• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): основна първа линия при всички форми – при леки случаи на периферни и аксиални форми

• Болест-модифициращи лекарства (DMARDs): (метотрексат, сулфасалазин) при периферни форми

• Кортикостероиди – локални (ентезит, артрит на една-две стави, възпалени сухожилия), системни – при възпаление на много стави

• Биологична терапия: (инхибитори на TNF-α, IL-17 и др.) при средно-тежки и тежки форми, особено при неуспех на стандартната терапия

• JAK-инхибитори