Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е автоимунно заболяване, при което се атакуват редица органи и системи, характеризира се с наличието на антинуклеарни антитела и засягане предимно на женския пол. Заболяването може да стартира във всяка възраст, но обикновено пациентите са млади жени (средна възраст 33 години).

Лупус – клинична картина (симптоми)

Симптомите на лупуса са разнообразни – може да бъде поразен почти всеки орган:

Ставно засягане
Артритът или възпалението на ставите е една от най-честите прояви на системния лупус. Много често той прилича на ревматоидния артрит – симетричен, ангажиращ малки стави, но за разлика от последния рядко се наблюдава разрушаване на ставите. Понякога може да има единствено мигриращи болки по ставите.

Кожа
Кожният лупус бива три типа – остър, подостър и хроничен. Острият кожен лупус протича като пеперудообразен обрив по лицето или генерализиран обрив по изложените на слънце зони. Подострият лупус включва обриви, наподобяващи тези при псориазис. За хроничния кожен лупус са характерни дискоидните лезии и паникулитът. Често пациентите докладват изразена фоточувствителност и дифузен косопад.

• 

• 

• 

Бъбреци
Бъбреците се засягат много често при системен лупус. Всъщност аутопсионни проучвания сочат, че микроскопски при 90% от пациентите със СЛЕ има данни за бъбречно ангажиране. За щастие клинични прояви имат до 50-60%, като тези прояви са известни още като лупусен нефрит. Увреждането на бъбречния филтър (гломерул) води до преминаването на повече от нормалните количества белтък в урината, както и някои други елементи (клетки, цилиндри). Ако не се лекува, лупусният нефрит може да доведе до бъбречна недостатъчност.

Много е важно провеждането на бъбречна биопсия, тъй като съществуват различни видове лупусен нефрит с различна прогноза и терапевтичен подход.

Бели дробове
Белите дробове най-често се засягат под формата на плеврални изливи, които рядко сами по себе си създават проблеми, но могат да са свързани с болка при дихателни движения (плевризъм). Белодробната тъкан рядко може да се засегне като интерстициална белодробна болест или остър лупусен пулмонит, наподобяващ тежка пневмония.

Сърце
Сърдечните прояви са най-често перикардни изливи, които рядко може да са толкова големи, за да затруднят помпената функция на сърцето, но може да се проявяват с болка. Може да се засегне вътрешната обвивка на сърцето – ендокардит на Либман-Сакс, или мускулният слой – миокардит, протичащ с намалена помпена функция и ритъмно-проводни нарушения.

Централна и периферна нервна система
Засягането на централна нервна система при лупуса е честа проява. Един от най-честите симптоми е упоритото главоболие, което не се повлиява от аналгетици. Други прояви са исхемичният инсулт (особено при пациенти с положителни антифосфолипидни антитела), психотичните прояви, нарушения във висшите нервни функции (когниция), разрушаване на обвивката на нервните влакна – процес известен като демиелинизация.

Периферната нервна система може да се засегне като полиневрит или множествен мононеврит, синдром на Гилен-Баре.

Кръвни клетки
Пациентите с лупус често имат намален брой кръвни клетки – тромбоцити, левкоцити, анемия.

При тромбоцитопенията се наблюдава намален брой тромбоцити, но рядко стойностите са заплашителни за кървене. Сам по себе си този симптом често не е индикация за лечение или интензифициране на лечението.

При левкопенията има намален брой бели кръвни телца, най-често лимфоцити, но може и неутрофили. Рядко стойностите са много ниски и не е ясно дали се покачва рискът от инфекция конкретно от тази проява.

Анемията е чест симптом и обикновено е с характер на анемия на възпалението, но може да бъде и хемолитична (при разрушаване на червените кръвни телца).

Синдром на Сьогрен
Синдромът на Сьогрен е често съпътстващо лупуса заболяване, при което се атакуват жлезите с външна секреция, особено слюнчените и слъзните жлези, и се наблюдава сухота в очите и устата. Може да има и други прояви като засягане на бъбреци, бели дробове, кръвоносни съдове (понякога е трудно да се определи дали е от лупуса или от синдрома на Сьогрен). За жалост сухотата трудно се повлиява от терапия с медикаменти, затова се прилагат симптоматични средства като изкуствени сълзи и много течности.

Антифосфолипиден синдром
Състояние, свързано с наличие на т.нар антифосфолипидни антитела (напр. антикардиолипинови и анти-B2GPI) или лупусен антикоагулант и запушване на кръвоносни съдове или аборти.

Общи симптоми
Понякога първите симптоми на лупуса са общи и неспецифични:

• умора и обща отпадналост
• безапетитие
• отслабване на тегло без видима причина
• пръснати мускулни болки
• температура – може да бъде както субфебрилна така и над 38 градуса

Диагноза

Тя се поставя въз основа на клиничната картина на пациента след внимателно снемане на анамнеза и физикален преглед и редица лабораторни и образни изследвания.

Имунологични изследвания при лупус

Имунологичните изследвания имат основна роля в диагностиката на системния лупус. На практика всички пациенти са позитивни за антинуклеарни антитела (ANA). Това обаче често не е достатъчно и затова се търсят по-специфични антитела като:

• anti-dsDNA
• anti-Sm
• anti-nucleosomes
• anti-ribosome P
• anti-PCNA
• anti-b2GPI
• антикардиолипинови антитела (ACL)

Трябва да се отбележи, че наличието на позитивни антинуклеарни антитела не е специфичен маркер за лупус, тъй като ANA може да има и при други автоимунни и хронични заболявания, инфекции, солидни тумори и хематологични болести, здрави лица. Слабо позитивните или гранични ANA правят диагнозата лупус малко вероятна.

Изследват се фракциите на комплемента С3 и С4, които често са понижени при пациентите със СЛЕ и са маркер за активност.

Вижте още:

Имам високи антинуклеарни антитела (ANA) – какво следва от това?

ANA-профил – какво ни показва?

Обикновени изследвания на кръв и урина

При пациентите, за които има съмнение за системен лупус еритематозус, винаги се пуска пълна кръвна картина и биохимия. Могат да се наблюдават следните отклонения:

• ниски левкоцити или тромбоцити
• анемия (нисък хемоглобин)
• високи маркери за възпаление – СУЕ и С-реактивен протеин
• нисък общ белтък и албумин, висок креатинин, ако има поражение на бъбреците с губене на протеин

Изследва се и урината, за да прецени дали има клинично поражение на бъбреците. Присъствието на белтък, някои видове цилиндри, еритроцити в урината е повод за по-задълбочен анализ и евентуално бъбречна биопсия. Количеството белтък може да се определи след събиране на 24-часова урина или от моментна урина като се направи съотношение уринен протеин/креатинин. Последното е много по-удобно, лесно за пациента, с еквивалентни на 24-часовата урина резултати.

Образна диагностика

Образните изследвания имат също важна роля в диагностиката и проследяването на СЛЕ.

Рентгенографията на белите дробове може да установи дали има събиране на течност около белите дробове или сърцето (плеврални или перикардни изливи), които са честа проява при СЛЕ.

Ехокардиографията спомага за детекция на перикарден излив или отлагания по клапите (т.нар ендокардит на Либман-Сакс), а ехографията на стави – за артрит или други проблеми с мускуло-скелетната система.

Магнитният резонанс е полезен, когато има съмнения за поражения на главния мозък (ЦНС СЛЕ, невролупус).

Лупусът е една от ревматичните болести, която често се хипердиагностицира поради неправилно интерпретиране на клиничната картина и имунологичните изследвания. Много често при ставни болки и наличие на слабо позитивни антитела и ставни оплаквания грешно се поставя диагноза СЛЕ.

Пример от практиката е пациентка на 60 години с болки по проксимални интерфалангеални стави, фоточувствителност и ANA 1:320. При образните изследвания се оказа, че в същите стави има дегенеративни изменения, СЛЕ специфичните антитела бяха отрицателни, а фоточувствителността се среща и при хора без лупус. Възрастта на пациентката не е характерна за дебют на това заболяване.

Лечение на лупус

Лечението на лупуса се извършва с имуносупресори/имуномодулатори от ревматолог. Публикувал съм отделна статия за тези лекарства тук, горещо ви препоръчвам да я прочетете.

Кортикостероидите имат основна роля при лечението на СЛЕ поради техните бързи и мощни противовъзпалителни свойства. Дозата и продължителността се определят най-общо от тежестта на проявите – т.е при кожно-ставно ангажиране те са сравнително ниски (напр. 10-30 мг преднизолонов еквивалент), а при въвличане на бъбреци и мозък – високи (напр. пулсова терапия 1000 мг/дн в 3 поредни дни, дози от 60-80 мг/дн преднизолонов еквивалент).

Те винаги се прилагат с базисни имуносупресори и по правило започват да се намаляват с времето след стабилизиране на състоянието и настъпване на ефекта на „бавните“ имуносупресори.

Антималаричните средства – хлороквин (Резохин), хидроксихлороквин (Плакенил) – имат имуномодулаторен ефект и се дават на всички пациенти със системен лупус еритематодес, ако няма някакви сериозни противопоказания (най-вече свръхчувствителност или тежки поражения на ретината). Доказано е, че те намаляват честотата и тежестта на обострянията на лупуса, както и органните увреждания. Съвместими са с бременност.

Имуносупресорите, които се използват най-често, са следните:

• Azathioprine (Имуран, Imuran) – сравнително мек имуносупресор, който има ефект предимно върху бъбречните, неврологичните прояви, перикардния и плевралния излив. Честата грешка при лечението с него е прилагането на по-ниска доза от препоръчителните 2-2.5 мг/кг/дн. Съвместим с бременност.

• Methotrexate (Метотрексат) – един от най-широко прилаганите медикаменти в ревматологията. Има особено добър ефект върху ставните и кожните прояви на болестта. И тук често срещана е ниската доза, която се предписва на пациентите. Могат да се прилагат дози до 20-25 мг/седмично – през устата или подкожно. Най-честите нежелани реакции na methotrexate са общо неразположение, гадене и повишение на чернодробните ензими.

• Cyclophosphamide (Endoxan, Ендоксан) – мощен имуносупресор, който се прилага при органо- и животозастрашаващи прояви при системен лупус. Може да се прилага като пулсова терапия (висока доза интравенозно на определен интервал от време) или през устата. Пулсовото приложение е за предпочитане заради по-ниската обща доза на месец и съответно по-малък риск от нежелани реакции.

• Mycophenolate mofetil (Cellcept, Селсепт) – добър имуносупресор, който се използва предимно при бъбречно ангажиране – както за индукционна (по-натоварваща първоначална), така и за поддържаща терапия
• Cyclosporine/tacrolimus/voclosporine – използват се най-вече при бъбречно ангажиране, наред микофенолат мофетил

В съображение при лечението на системен лупус еритематодес влизат и други имуносупресори като  leflunomide.

Биологична терапия при лупус

За лечение на лупус има одобрени и биологични средства като belimumab (Benlysta) и anifrolumab (Saphnelo). За разлика от биологичните средства при артрити, тези при системен лупус имат лек до умерен ефект и често се комбинират с други имуномодулатори. Повече информация за тях можете да намерите в отделна статия.

Състояния, свързани с лупуса и неговото лечение

Трябва да се отбележи, че лупусът (и неговото лечение) се свързва с редица състояния, на които също трябва да бъде обърнато внимание и приложено своевременно лечение:

• остеопороза от хроничната употреба на кортикостероиди:  на пациентите се дава витамин Д, а доста често и лекарства, наречени бифосфонати, с цел превенция на остеопорозата от кортикостероиди

• тромбози, повишен риск от запушване на съдове (особено при пациенти с антифосфолипиден синдром) – използват се антиагреганти – медикаменти, които повлияват функцията на тромбоцитите и намаляват риска от формиране на тромб, и антикоагуланти – които блокират елементи от каскадата на кръвосъсирване (най-често антагонисти на витамин К)

• високо кръвно налягане, диабет, глаукома, катаракта, инфекции също са по-чести при пациентите със СЛЕ  и изискват диагностика и лечение.

Лупус и бременност

Бременноста е особен период при пациентите с лупус, тъй като съществува повишен риск от усложнения спрямо здравите лица. За щастите наличието на лупус не е сериозна пречка за бременност, ако болестта е спокойна, няма значими органни увреждания и се продължи адекватна имуномодулаторна терапия. Пациентите трябва да бъдат вниманетлно проследявани от ревматолог и гинеколог, като трябва да се отчтат някои важни фактори, като предишни инциденти, наличие на антифосфолипидни антитела, анти-SSA/SSB (Ro/La) и др. Голяма част от лекарствата, използвани за лечение на лупус, са съвместими с бременност.

Лекарства, използвани за лупус, и тяхната съвместимост с бременност