Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е автоимунно заболяване, при което се атакуват редица органи и системи, характеризира се с наличието на антинуклеарни антитела и засягане предимно на женския пол. Заболяването може да стартира във всяка възраст, но обикновено пациентите са млади жени (средна възраст 33 години).

Клинична катина

Симптомите са разнообразни – може да бъде поразен почти всеки орган:

Ставно засягане
Артритът или възпалението на ставите е една от най-честите прояви на СЛЕ. Много често той прилича на ревматоидния артрит – симетричен, ангажиращ малки стави, но за разлика от последния рядко се наблюдава разрушаване на ставите.

Кожа
Кожният лупус бива три типа – остър, подостър и хроничен. Острият кожен лупус протича като пеперудообразен обрив по лицето или генерализиран обрив по изложените на слънце зони. Подострият лупус включва обриви, наподобяващи тези при псориазис. За хроничния кожен лупус са характерни дискоидните лезии и паникулитът.

Бъбреци
Бъбреците се засягат много често при СЛЕ. Всъщност аутопсионни проучвания сочат, че микроскопски при 90% от пациентите със СЛЕ има данни за бъбречно ангажиране. За щастие клинчини прояви имат до 50-60%, като тези прояви още се наричат лупусен нефрит. Увреждането на бъбречния филтър (гломерул) води до преминаването на повече от нормалните количества белтък в урината, както и някои други елементи (клетки, цилиндри). Ако не се лекува, лупусният нефрит може да доведе до бъбречна недостатъчност.

Плеврален излив вляво

Бели дробове
Белите дробове най-често се засягат под формата на плеврални изливи, които рядко сами по себе

Много е важно провеждането на бъбречна биопсия, тъй като съществуват различни видове лупусен нефрит с различна прогноза и терапевтичен подход.

си създават проблеми, но могат да са свързани с болка при дихателни движение (плевризъм). Белодробната тъкан рядко може да се засегне като интерстициална белодробна болест или остър лупусен пулмонит, наподобяващ тежка пневмония.

Сърце
Сърдечните прояви са най-често перикардни изливи, които рядко може да са толкова големи, за да затруднят помпената функция на сърцето, но може да се проявяват с болка. Може да се засегне вътрешната обвивка на сърцето – ендокардит на Либман-Сакс, или мускулният слой – миокардит, протичащ с намалена помпена функция и ритъмно-проводни нарушения.

Централна и периферна нервна система
Засягането на централна нервна система е честа проява. Един от най-честите симптоми е упоритото главоболие, което не се повлиява от аналгетици. Други прояви са исхемичният инсулт (особено при пациенти с положителни антифосфолипидни антитела), психотичните прояви, нарушения във висшите нервни функции (когниция), разрушаване на обвивката на нервните влакна – процес известен като демиелинизация.

Периферната нервна система може да се засегне като полиневрит или множествен мононеврит, синдром на Гилен-Баре

Кръвни клетки
Пациентите с лупус често имат намален брой кръвни клетки – тромбоцити, левкоцити, анемия.

При тромбоцитопенията се наблюдава намален брой тромбоцити, но рядко стойностите са заплашителни за кървене. Сам по себе си този симптом често не е индикация за лечение или интезифициране на лечението.

При левкопенията има намален брой бели кръвни телца, най-често лимфоцити, но може и неутрофили. Рядко стойностите са много ниски и не е ясно дали се покачва риска от инфекция конкретно от тази проява.

Анемията е чест симптом с характер на анемия на възпалението.

Синдром на Сьогрен.
Синдромът на сьогрен е често съпътсващо лупуса заболяване, при което се атакуват жлезите с външна секреция, особено слюнчените и слъзните жлези, и се наблюдава сухота в очите и устата. Може да има и други прояви като засягане на бъбреци, бели дробове, кръвноносни съдове (понякога е трудно да се определи дали е от СЛЕ или от синдрома на Сьогрен). За жалост сухотата трудно се повлиява от терапия с медикаменти, затова предпочитаме прилагането на симптоматични средства като изкуствени сълзи и много течности.

Антифосфолипиден синдром
Състояние, свързано с наличие на т.нар антифосфолипидни антитела или лупусен антикоагулант и запушване на кръвносни съдове или аборти.

Диагноза

Тя се поставя въз основа на клиничната картина на пациента след внимателно снемане на анамнеза и физикален преглед.
Имунологичните изследвания имат основна роля. На практика всички пациенти са позитивни за антинуклеарни антитела (ANA). Това обаче не е достатъчно и затова се търсят по-специфични антитела като:

  • anti-dsDNA
  • anti-Sm
  • anti-nucleosomes
  • anti-ribosome P
  • PCNA
  • anti-b2GPI
  • антикардиолипинови антитела

Изследват се фракциите на комплемента С3 и С4, които често са понижени при пациентите със СЛЕ и са маркер за активност.

При пациентите, за които се съмнявам, че имат СЛЕ, винаги пускам пълна кръвна картина и биохимия. Могат да се наблюдават следните отклонения:

  • намален брой левкоцити или тромбоцити
  • анемия (нисък хемоглобин)
  • високи маркери за възпзпаление – СУЕ и С-реактивен протеин
  • нисък общ белтък и албумин, висок креатинин, ако има поражение на бъбреците с губене на протеин

Изследва се и урината, за да прецени дали има клинично поражение на бъбреците. Присъствието на белтък, някои видове цилиндри, еритроцити в урината е повод за по-задълбочен анализ и евентуално бъбречна биопсия. Количеството белтък може да се определи след събиране на 24-часова урина или от моментна урина като се направи съотношение уринен протеин/креатинин. Последното е много по-удобно, лесно за пациента, с еквивалентни на 24-часовата урина резултати и затова е предпочитано от мен.

Образните изследвания имат също важна роля в диагностиката и проследяването на СЛЕ.

Рентгенографията на белите дробове ни показва дали има събране на течност около белите дробове или сърцето (плеврални или перикардни изливи), които са честа проява при СЛЕ

Ехокардиографията на сърце ни показва за наличието на перикарден излив или отлагания по клапите, а ехографията на стави – за артрит или други проблеми с мускуло-скелетната система.

Магнитният резонанс е полезен, когато имаме съмнения за поражения на главния мозък (ЦНС СЛЕ).

Лечение

Лечението на СЛЕ се извършва с имуносупресори/имуномодулатори от ревматолог. Публикувал съм отделна статия за тези лекарства тук, горещо ви препоръчвам да я прочетете.

Кортикостероидите имат основна роля при лечението на СЛЕ поради техните бързи и мощни протиовъзпалителни свойства. Дозата и продължителността се определят най-общо от тежестта на проявите – т.е при кожно-ставно ангажиране те са сравнително ниски (напр. 10-30 мг преднизолонов еквивалент), а при ангажиране на бъбреци, мозък – високи (напр. пулсова терапия 1000 мг/дн в 3 поредни дни, дози на 60-80 мг преднизолонов еквивалент).

Те винаги се прилагат с базисни имуносупресори и по правило започват да се намаляват с времето след стабилизиране на състоянието и настъпване на ефекта на „бавните“ имуносупресори.

Антималаричните средства – хлороквин (Резохин), хидроксихлороквин (Плакенил) – имат имуномодулаторен ефект и се дават на всички пациенти със СЛЕ, ако няма някакви сериозни противопоказания (най-вече свръхчувствителност или тежки поражения на ретината). Доказано е, че те намаляват честотата и тежестта на обострянията на СЛЕ, както и органните уреждания.

Имуносупресорите, които се използват най-често са следните:

  • Azathioprine (Имуран, Imuran) – сравнително мек имуносупресор, който има ефект предимно върху бъбречните, неврологичните прояви, перикардния и плевралния излив. Честата грешка при лечението с него е прилагането на по-ниска доза от препоръчителните 2-2.5 мг/кг/дн.
  • Methotrexate (Метотрексат) – един от най-широко прилаганите медикаменти в ревматологията. Има особено добър ефект върху ставните и кожните прояви на болестта. И тук често срещана е ниската доза, която се предписва на пациентите. Лично аз се стремя към доза 20 мг/седмично.
  • Cyclophosphamide (Endoxan, Ендоксан) – мощен имуносупресор, който се прилага при ограно и животозастрашаващи прояви на СЛЕ. Може да се прилага като пулсова терапия (висока доза интравенозно на определен интервал от време) или през устата. Пулсовото прилагане е за предпочитане заради по-ниската обща доза на месец и съотвтно по-малък риск от нежелани реакции.
  • Mycophenolate mofetil (Cellcept, Селсепт) – добър имуносупресор, който се използва предимно при бъбречно ангажиране – както за индукционна (по-натоварваща първоначална), така и за поддържаща терапия.

В съображение в лечението на СЛЕ влизат и други имуносупресори като cyclosporine, tacrolimus, leflunomide и др.

Трябва да отбележим, че СЛЕ (и неговото лечение) се свързва с редица състояния, на които също обръщаме внимание и често лекуваме:

  • остеопороза от хроничната употреба на кортикостероиди: винаги даваме на пациентите витамин Д, а доста често и лекарства, наречени бифосфонати, за лекуваме и предотвратим остеопорозата от кортикостероиди
  • тромбози, повишен риск от запушване на съдове (особено при пациенти с антифосфолипиден синдром) – даваме антиагреганти – медикаменти, които повлияват функцията на тромбоцитите и намаляват риска от формиране на тромб, и антокоагуланти – които блокират елементи от каскадата на кръвосъсирване.
  • високо кръвно налягане, диабет, глаукома, катаракта, инфекции също са по-чести при пациентите със СЛЕ изискват диагностика и лечение.

Проследяване на пациентите със СЛЕ

Проследяването на пациентите с лупус се извършва от ревматолог. При по-тежки случаи то е по-често, а при по-леки – можедори веднъж на половин година. Проследяването се извръшва чрез физикален преглед, базисни лабораторни изследвания и ако е необходимо – образни такива.

Прогнозата на пациентите със СЛЕ през последните години е добра.