Европейският алианс на асоциациите по ревматология (EULAR) публикува актуализирани препоръки за лечение на ревматична полимиалгия, гигантоклетъчен артериит и артериит на Такаясу. Документът, озаглавен „Препоръки на EULAR 2025“, е публикуван през 2026 г. в списание Annals of the Rheumatic Diseases.
За първи път трите заболявания са разгледани в общ набор от препоръки, включващ четири основни принципа и 12 конкретни препоръки за диагностика, лечение и проследяване.
Основният акцент е върху ограничаването на продължителната употреба на кортикостероиди, по-широкото приложение на биологични и таргетни терапии и постигането на ремисия без кортикостероиди.
Ранна диагноза и своевременно започване на лечението
EULAR препоръчва всички пациенти със съмнение за ревматична полимиалгия, гигантоклетъчен артериит или артериит на Такаясу да бъдат оценени от специалист с подходящ опит.
Особено важно е бързото поведение при съмнение за гигантоклетъчен артериит, тъй като заболяването може да доведе до необратима загуба на зрението.
Пациентите със съмнение за гигантоклетъчен артериит трябва да бъдат насочени за специализирана оценка в рамките на 24 часа. При висока клинична вероятност лечението с кортикостероиди трябва да започне незабавно, без да се изчаква потвърждаването на диагнозата.
При ревматична полимиалгия и артериит на Такаясу обикновено е възможно лечението да се отложи до диагностичното уточняване.
Експертите подчертават, че класификационните критерии не трябва да се използват като диагностични. При големите съдови васкулити диагнозата следва да се подкрепя от образни или хистологични находки.
При ревматична полимиалгия не съществува самостоятелен диагностичен тест. Диагнозата се основава на характерната клинична картина и изключването на други заболявания. Пробното приложение на кортикостероиди само за проверка на терапевтичния отговор не се препоръчва като диагностичен подход.
Ревматична полимиалгия: по-бързо намаляване на кортикостероидите
Пероралните кортикостероиди остават основно начално лечение на ревматичната полимиалгия.
EULAR препоръчва:
- Начална доза prednisone или prednisolone 15-25 mg дневно.
- Намаляване до 10 mg дневно в рамките на 1-2 месеца.
- Стремеж към пълно прекратяване на кортикостероидите в рамките на 12 месеца.
Схемата за намаляване трябва да бъде индивидуализирана според болестната активност, риска от рецидив и съпътстващите заболявания.
При рецидив дозата се увеличава най-малко до последната ефективна доза, след което отново се намалява постепенно.
По-широко приложение на IL-6 инхибиторите
Една от важните промени е включването на по-конкретни препоръки за биологично лечение.
При определени пациенти с новодиагностицирана ревматична полимиалгия може да се обсъди ранно добавяне на tocilizumab, особено когато съществува висок риск от усложнения вследствие на кортикостероидите.
При рецидивиращо или рефрактерно заболяване EULAR препоръчва да се обсъди терапия с IL-6 рецепторен инхибитор, като предпочитаният медикамент е sarilumab, а tocilizumab представлява алтернатива.
Methotrexate може да се използва като алтернатива на IL-6 инхибиторите.
Препоръката за sarilumab се основава на клинично проучване, в което трайна ремисия била постигната при 28% от пациентите спрямо 10% в контролната група, при различни схеми за намаляване на кортикостероидите.
Добавянето на IL-6 инхибитор позволява значително по-бързо намаляване и потенциално прекратяване на кортикостероидите в рамките на приблизително 3-4 месеца при подходящи пациенти.
Гигантоклетъчен артериит: tocilizumab и upadacitinib като терапевтични възможности
При новодиагностициран гигантоклетъчен артериит EULAR запазва препоръката за начално лечение с високи дози кортикостероиди.
Препоръчителната схема включва:
- Начална доза prednisone или prednisolone 40-60 mg дневно.
- Намаляване до 15-20 mg дневно в рамките на 2-3 месеца.
- Стремеж към прекратяване на кортикостероидите в рамките на 12-18 месеца.
При остра загуба на зрението вследствие на активен гигантоклетъчен артериит може да се обсъди интравенозно приложение на methylprednisolone в доза 250-1000 mg дневно за период до три дни. Ползата от този подход обаче остава несигурна.
Ново място за upadacitinib
Съществена промяна спрямо предходните препоръки е включването на upadacitinib като алтернатива на tocilizumab.
EULAR препоръчва добавянето на един от двата медикамента да се обсъжда особено при пациенти с:
- Рецидивиращ гигантоклетъчен артериит.
- Рефрактерно заболяване.
- Повишен риск от нежелани реакции вследствие на кортикостероидите.
Препоръката за upadacitinib се основава на рандомизирано проучване фаза 3, в което медикаментът в доза 15 mg дневно, комбиниран с кортикостероиди, довел до трайна ремисия на 52-рата седмица при 46,4% от пациентите спрямо 29% в контролната група.
Лечението било свързано и с по-ниска кумулативна доза кортикостероиди и по-малко рецидиви.
При комбиниране на tocilizumab или upadacitinib с кортикостероиди може да се използва ускорена 26-седмична схема за тяхното намаляване.
Methotrexate остава алтернативна възможност, но доказателствата за неговата ефективност са по-ограничени в сравнение с тези за tocilizumab и upadacitinib.
Изборът между tocilizumab и upadacitinib трябва да отчита индивидуалния профил на безопасност. Поради известните рискове на JAK инхибиторите, при пациенти със сърдечносъдови заболявания, повишен тромбоемболичен риск или анамнеза за злокачествено заболяване tocilizumab може да бъде предпочетен.
Експертите отбелязват също, че при прекратяване на tocilizumab след една година приблизително половината пациенти развиват рецидив през следващите две години. Поради това при висок риск от рецидив може да се обсъди по-продължително лечение.
Артериит на Такаясу: комбинирана имуносупресивна терапия от самото начало
При артериит на Такаясу началната доза на кортикостероидите остава 40-60 mg дневно, с намаляване до 15-20 mg за 2-3 месеца и стремеж към прекратяването им в рамките на 12-18 месеца.
За разлика от гигантоклетъчния артериит, EULAR препоръчва при всички пациенти с артериит на Такаясу да се прилага допълнителна терапия с конвенционален болестопроменящ медикамент.
Възможностите включват:
- Methotrexate.
- Azathioprine.
- Mycophenolate mofetil.
- Leflunomide.
При рецидивиращо или рефрактерно заболяване въпреки конвенционалното лечение може да се обсъди добавяне на tocilizumab или TNF инхибитор.
При артериит на Такаясу образните изследвания имат особено важно значение, тъй като симптомите и лабораторните показатели невинаги отразяват точно съдовото възпаление.
Проследяване и поведение при рецидив
Новите препоръки подчертават, че решението за промяна на лечението не трябва да се основава единствено на повишени възпалителни показатели или неспецифични симптоми.
При ревматична полимиалгия и гигантоклетъчен артериит рецидивът се оценява чрез клиничните прояви и лабораторните изследвания, при необходимост допълнени с образна диагностика.
При артериит на Такаясу образните изследвания имат централна роля както за установяване на активността, така и за проследяване на структурното съдово увреждане.
Особено важно е, че пациентите, лекувани с IL-6 инхибитори, могат да развият рецидив при нормални стойности на CRP и СУЕ. В такива случаи образната диагностика може да бъде решаваща.
EULAR препоръчва също при рефрактерно заболяване диагнозата да бъде преразгледана и да се обсъди насочване към специализиран център.
При гигантоклетъчен артериит и артериит на Такаясу плановите съдови интервенции е за предпочитане да се извършват по време на стабилна ремисия. Критичната исхемия и артериалната дисекация изискват спешна съдова оценка.
Основен акцент: намаляване на кортикостероидната токсичност
Един от водещите принципи на обновените препоръки е стремежът към ремисия без продължителна употреба на кортикостероиди.
Авторите подчертават, че дори ниските дози при продължително лечение могат да бъдат свързани с инфекции, остеопороза, нарушения в глюкозния метаболизъм и сърдечносъдови усложнения.
Поради това лечението трябва да включва не само контрол на болестната активност, но и оценка на сърдечносъдовите рискови фактори, костното здраве и усложненията от терапията.
Secukinumab – нова възможност за лечение на ревматична полимиалгия
През юни 2026 г. в New England Journal of Medicine са публикувани резултатите от рандомизираното проучване фаза 3 REPLENISH, включващо 381 пациенти с рецидивираща ревматична полимиалгия.
Участниците получавали secukinumab в доза 150 mg или 300 mg или плацебо, в комбинация с постепенно намаляване на кортикостероидите в продължение на 24 седмици.
На 52-рата седмица трайна ремисия била постигната при:
- 41,2% от пациентите на secukinumab 300 mg.
- 40,6% от пациентите на secukinumab 150 mg.
- 20,4% от пациентите на плацебо.
Лечението със secukinumab било свързано и със значително по-ниска кумулативна доза кортикостероиди. Честотата на сериозните нежелани събития била сходна между групите, въпреки че някои инфекции и реакции на свръхчувствителност се срещали по-често при лекуваните със secukinumab.
На 21 октомври 2026 г. Европейската комисия одобри secukinumab (Cosentyx) за лечение на възрастни пациенти с ревматична полимиалгия, които не се повлияват достатъчно от кортикостероиди или развиват рецидив при намаляване на дозата им.
Така secukinumab става първият IL-17A инхибитор, одобрен за това заболяване в Европейския съюз.
Важно е да се уточни, че макар проучването REPLENISH да е публикувано през 2026 г., то не е включено в доказателствената основа на актуализираните препоръки на EULAR, чийто систематичен литературен обзор обхваща данни до края на 2024 г.
Заключение
Актуализираните препоръки на EULAR поставят по-силен акцент върху ранната и обективна диагноза, индивидуализираното лечение и ограничаването на продължителната кортикостероидна терапия.
Най-съществените промени са по-ясно дефинираното място на sarilumab и tocilizumab при ревматична полимиалгия, включването на upadacitinib като терапевтична възможност при гигантоклетъчен артериит и препотвърждаването на необходимостта от комбинирана имуносупресивна терапия при артериит на Такаясу.
Основната цел е постигане на трайна ремисия с възможно най-малка експозиция на кортикостероиди, като същевременно се предотвратяват рецидивите и необратимото органно и съдово увреждане.
Източници
Mukhtyar CB и сътр. 2025 EULAR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica and primary large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases, 2026. DOI: 10.1016/j.ard.2026.06.009.
Stone JH и сътр. Phase 3 Trial of Secukinumab in Polymyalgia Rheumatica. New England Journal of Medicine, 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2602567. Европейска агенция по лекарствата – Cosentyx.
