Американският колеж по ревматология (ACR) издаде актуални препоръки/насоки за лечение на системен лупус еритематозус (СЛЕ), които разглеждат цялостни стратегии за лечение и управление на проявите в специфични органни системи.
Отделно, по-рано тази година бяха публикувани препоръки за скрининг, диагноза и лечение на лупусен нефрит.
В разработването са участвали мултидисциплинарен екип от ревматолози за възрастни и деца, дерматолози, помощник-лекар по ревматология и хора, живеещи със СЛЕ, като отделен Пациентски панел е интегрирал официално ценностите и предпочитанията на пациентите.
Насоките включват както степенувани препоръки (силни или условни), така и изявления за добра практика, при които ползите ясно надвишават вредите – въпреки ограничените данни – тъй като много области разчитат на доказателства с ниско или много ниско качество.
Мониторинг на заболяването
Препоръчва се редовно проследяване на активността на СЛЕ – при всяка промяна в симптомите или лечението, както и ежегодна оценка на натрупаното увреждане на органите. Поддържането на ниска активност и минимално увреждане е свързано с по-добри дългосрочни резултати за пациентите.
Всички пациенти трябва да преминават през систематичен скрининг и профилактика на съпътстващи състояния, включително инфекции (като хепатит B, хепатит C, туберкулоза, HIV), сърдечно-съдови заболявания, остеопороза, риск от злокачествени заболявания, репродуктивно здраве и наличие на антифосфолипидни антитела. Най-добри резултати се постигат чрез координирана грижа между личния лекар и различни специалисти.
Основната цел на лечението е постигане и поддържане на ремисия или ниска активност на заболяването, като същевременно се минимизира токсичността на лечението, със силен акцент върху подхода „лечение до цел“ (treat-to-target).
Насоки за медикаментозното лечение
-
Хидроксихлорохин (HCQ, Plaquenil) е силно препоръчителен за почти всички пациенти със СЛЕ, освен ако няма противопоказания, тъй като носи редица ползи – помага за контролиране на активността на заболяването, намалява риска от обостряния и увреждания, а също така подобрява преживяемостта. Според авторите на препоръките, е разумно хидроксихлорохин да се продължи за неопределено време, дори когато пациентът е в поддържана ремисия. Препоръчителната дългосрочна доза е до 5 мг/кг/ден, с цел да се сведе до минимум рискът от токсичност за ретината. В някои случаи, като в началото на лечението или при недостатъчно контролиране на заболяването, може да се наложат по-високи дози (5-6.5 мг/кг) за кратък период. Важно е също така да се извършва редовен офталмологичен скрининг.
-
Глюкокортикоидите е добре да се започнат възможно най-рано за овладяване на възпалението, като се препоръчва използване на възможно най-ниската ефективна доза и за възможно най-кратък период от време. При по-тежки обостряния, които застрашават органи или живота, препоръките условно насочват към пулсова интравенозна (IV) терапия с метилпреднизолон, последвана от постепенно намаляване с перорални глюкокортикоиди, вместо прилагане само на високи перорални дози. При пациенти със стабилен и добре контролиран СЛЕ, които продължават да приемат над 5 mg/ден преднизон, препоръките подчертават важността на постепенно намаляване до 5 mg дневно или по-малко в рамките на 6 месеца, като в идеалния случай се цели и пълно спиране.
-
Имуносупресивната терапия, както конвенционалната, така и биологичната, се разглежда като основен стероидо-щадящ подход за дългосрочен контрол на заболяването. При пациенти, които са в поддържана ремисия или имат ниска активност на заболяването, авторите на препоръките предлагат условно постепенното намаляване и евентуално спиране на имуносупресивната терапия след около 3 до 5 години. Това решение следва да се взема индивидуално, като се отчитат рискът от рецидив, ангажираността на органите и предпочитанията на самия пациент.
Прояви на заболяването в различните органи
За всички органни системи се подчертава, че при активен СЛЕ, който не се повлиява от първоначалното лечение, е важно терапията да се ескалира, а не просто да се продължава с неефективен режим.
Като цяло, активният СЛЕ трябва да се лекува своевременно, като интензивността на лечението се съобразява с тежестта на заболяването.
Ако са ангажирани няколко органа, терапевтичният подход трябва да се фокусира най-вече върху проявите, които застрашават живота или водят до необратимо увреждане.
В случаите на СЛЕ, който застрашва органите или живота, лечението трябва да започне спешно, като често се налага по-агресивна комбинирана терапия. В такива ситуации е много важно да има сътрудничество с различни специалисти, както и да се обсъждат нуждите от процедури или хирургични намеси.
Хематологични прояви
Обикновено не се препоръчва започване на имуносупресивна терапия при асимптоматична неутропения или лимфопения, дължащи се на СЛЕ, ако няма други прояви на активност на заболяването. Тези цитопении често са доброкачествени и отразяват общата активност на СЛЕ.
Обратно, при хронична асимптоматична тромбоцитопения с тромбоцити под 30 000 е добре да се приложат глюкокортикоиди в комбинация с друг препарат, а не само наблюдение или стероидна монотерапия. При симптоматична тромбоцитопения и автоимунна хемолитична анемия със сериозна симптоматика (като исхемия или хемодинамична нестабилност), лечението включва глюкокортикоиди плюс IV имуноглобулин (IVIG) и/или анти-CD20 терапия.
Невропсихиатричен СЛЕ
Терапевтичният подход трябва да се основава на разграничаване между възпалителни и невъзпалителни (или свързани с увреждане) процеси, като често се налага съвместна работа с невролози и психиатри.
При тежки възпалителни синдроми като лупусен оптичен неврит, остро конфузно състояние и активен множествен мононеврит, обикновено се препоръчва пулсова или висока доза глюкокортикоиди, комбинирани с IV циклофосфамид (CYC), аналози на микофеноловата киселина (MPAA) или анти-CD20 терапия. При миелит, комбинацията от глюкокортикоиди с IV CYC се предпочита пред други режими, заради по-добрата (макар и ограничена) база от доказателства.
Лупусната психоза изисква съчетаване на антипсихотични медикаменти с имуносупресия. Гърчовете, свързани с активен СЛЕ, се лекуват с антиепилептични лекарства и имуносупресия. Изолираната когнитивна дисфункция без доказателства за възпаление не налага рутинно допълнителна имуносупресивна терапия – по-скоро се предпочитат когнитивна рехабилитация и други неимунологични подходи.
Кожен СЛЕ
Лечението се базира на фотопротекция, локални средства и хидроксихлорохин като системна основа. Препоръчва се използване на широкоспектърен слънцезащитен крем, ограничаване на слънчевото излагане и защитно облекло. Първа линия на лечение са локалните глюкокортикоиди или калциневринови инхибитори, като при нужда могат да се добавят интралезионални или кратки курсове на перорални глюкокортикоиди.
Ако въпреки лечението с HCQ и локални средства болестта остава лека, но персистира, се препоръчва корекция на антималарийната терапия преди преминаване към имуносупресори, като винаги се следи за ретинална токсичност. При умерени до тежки форми, които не се повлияват, може да се наложи лечение с метотрексат, микофенолат, анифролумаб или белимумаб. Анифролумаб често води до по-бързи резултати, но няма директни сравнителни изследвания.
В рефрактерни случаи леналидомид може да бъде последна възможност, като се има предвид рискът от нежелани ефекти.
Серозит
Серозитът, особено плевроперикардитът, обикновено се лекува с НСПВС, колхицин или комбинация от двете, като терапията с HCQ се продължава. При персистиращи симптоми се добавят глюкокортикоиди. Рецидивиращи или трудни за лечение случаи може да изискват микофенолат, азатиоприн или биологична терапия; при преобладаващ плевроперикардит понякога се използва блокиране на интерлевкин-1.
Мускулно-скелетно засягане
За кратко могат да се използват НСПВС или ниски дози глюкокортикоиди като мостова терапия, но основната цел е дългосрочна модификация на заболяването. При персистиращ артрит, въпреки HCQ, се препоръчват метотрексат, микофенолат или азатиоприн, а при нужда — ескалация до белимумаб или анифролумаб. Метотрексат е предпочитан при изолирани ставни прояви, микофенолат при по-широко засягане, а азатиоприн при планиране на бременност.
Системен васкулит
При васкулит, свързан със СЛЕ, лечението започва с пулсови или високи дози глюкокортикоиди плюс имуносупресори или биологични средства, а не само със стероиди. При тежък васкулит се предпочита IV CYC или анти-CD20 терапия. Застрашаващи живота случаи изискват добавяне на плазмофереза и/или IVIG.
Сърдечно засягане
Лечението се определя индивидуално. Лупусният миокардит се лекува с глюкокортикоиди плюс IV CYC, микофенолат, анти-CD20 или IVIG, като се прилага и стандартната терапия за сърдечна недостатъчност. При ендокардит на Libman-Sacks (често с антифосфолипидни антитела), управлението включва антикоагулация и/или имуносупресия, в зависимост от риска и активността на заболяването, като се препоръчва консултация с кардиолог. При тежки случаи може да се стигне до хирургична намеса.
Педиатрични съображения
При децата се обръща специално внимание на влиянието на глюкокортикоидите върху растежа, костното здраве и пубертета, важността на подходящо дозиране, проследяване на успеха в училище и психосоциалната адаптация, както и планирането на прехода към грижа за възрастни.
Заключение
Независимо от възрастта, се подчертава важността на споделеното вземане на решения между лекар и пациент, разпознаването на различията в здравеопазването (особено при малцинствени групи), както и на практическите бариери пред достъпа до специалисти, процедури и лекарства.
