На 7 май 2025 г. Американският колеж по ревматология (ACR) публикува насоки за диагностика, мониториране и лечение на лупусен нефрит (LN), които бяха представени в списание Arthritis & Rheumatology.
Препоръките са изготвени от мултидисциплинарен гласуващ панел, информиран и от предпочитанията на пациентите чрез 15-членен Пациентски панел за LN (двама от които участват и във финалното гласуване). За консенсус са изисквани поне 70% съгласие за посоката и силата на всяка препоръка. Препоръките се определят като силни, ако ползите явно надвишават вредите (или обратното), докато условните препоръки отразяват несигурност или необходимост от индивидуален подход.
Включени са и 13 добри практики, по които панелът има единомислие за полза или вреда въпреки ограничени доказателства.
Целта на новите насоки е да предоставят опора и насока при вземането на терапевтични решения след обсъждане между лекар и пациент, както и да насърчат тясното сътрудничество между ревматолози и нефролози за по-добра комплексна грижа.
Скрининг
Силно се препоръчва рутинен скрининг за протеинурия при всички пациенти със системен лупус еритематозус (СЛЕ) на всеки 6–12 месеца, или по-често при екстраренални пристъпи. При пациенти с дългогодишен, неактивен и лек СЛЕ може да е достатъчно ежегодно изследване.
Макар доказателствата да са с ниска сигурност, тази препоръка е силна, тъй като рискът от пропускане на LN надвишава сложността на уринното изследване.
Бъбречна биопсия
Авторите препоръчват навременна бъбречна биопсия при съмнение за LN (освен ако няма противопоказания), за потвърждаване на диагнозата, определяне на хистологичния клас и избор на терапията. Биопсиите трябва да се оценяват по класификацията на Международното дружество по нефрология и Renal Pathology Society.
Биопсията е особено важна при необяснима протеинурия (>0,5 g/g) или нарушена бъбречна функция. Повторна биопсия се препоръчва условно при съмнение за рецидив или персистираща активност въпреки лечение. При пациенти, при които биопсия не е възможна, терапията се определя по клинични признаци, предполагащи нефритен (клас III/IV) или нефротичен (клас V) вариант.
Общи принципи на лечение
Лечението трябва да започне своевременно с глюкокортикоиди при съмнение за LN, дори преди получаване на резултатите от биопсията. Дозите на медикаментите се коригират според бъбречната функция, а при нефротичен синдром с хипоалбуминемия се обмисля системна антикоагулация поради тромбозен риск.
Хидроксихлорохин се препоръчва силно като основна терапия, освен ако е противопоказан. При пациенти с повишена протеинурия условно се препоръчва добавяне на инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система за бъбречна протекция.
Имуносупресивна терапия за клас III/IV (±V) LN
При пациенти с активен клас III/IV (±V) LN условно се препоръчва тройна терапия: пулсова интравенозна и перорална глюкокортикоидна терапия плюс една от следните комбинации:
-
аналог на микофеноловата киселина (MPAA) плюс белимумаб;
-
MPAA плюс калциневров инхибитор (CNI);
-
ниска доза циклофосфамид (CYC) по протокола на Euro-Lupus, последвана от MPAA плюс белимумаб.
Изборът на режим се определя от индивидуални фактори като ниво на протеинурия, екстраренални прояви и поносимост. MPAA се предпочита пред CYC заради по-добър профил на безопасност, но CYC може да е подходящ при високорискови случаи. Режими с CNI се предпочитат при необходимост от бързо намаляване на протеинурията, а белимумаб-базираните режими са подходящи при изразени екстраренални симптоми.
Имуносупресивна терапия за клас V LN
При пациенти с чист клас V LN и протеинурия ≥1 g/g условно се препоръчва тройна терапия (глюкокортикоиди + MPAA + CNI) вместо режими с белимумаб или CYC, поради по-бързото намаляване на протеинурията. При протеинурия под 1 g/g условно се препоръчва използване на глюкокортикоиди и/или имуносупресия (MPAA, азатиоприн или CNI), вместо само наблюдение.
При незадоволителен отговор и рефрактерен LN
При пациенти без поне частичен бъбречен отговор в рамките на 6–12 месеца условно се препоръчва ескалация до тройна терапия или преминаване към алтернативна тройна комбинация. При рефрактерен LN (неуспех с два стандартни режима) може да се приложат по-интензивни подходи – анти-CD20 средства, комбинирана имуносупресия (MPAA + белимумаб + CNI) или експериментални терапии. Винаги преди да се отчете неуспех, трябва да се прецени придържането към лечението и дозировките.
Други бъбречни прояви при лупус
Авторите акцентират върху изключването на небъбречни причини за бъбречна дисфункция като хипертония, диабет или лекарствена нефропатия. По-редки прояви като тромботична микроангиопатия, клас II лупусен нефрит и лупусна подоцитопатия не са предмет на тези насоки и изискват индивидуален нефрологичен подход.
Мониториране на болестната активност
Определяне на протеинурия на всеки 3 месеца е силно препоръчително за пациенти, които все още не са постигнали пълен бъбречен отговор, и на всеки 3–6 месеца за тези в ремисия. Комплементните нива и анти-dsDNA се проследяват при всяко посещение, като промените трябва да водят до допълнително изясняване, а не до автоматична промяна на терапията. Авторите подчертават, че протеинурията остава основен маркер за ефекта от лечението, а 24-часовото събиране на урина е златен стандарт.
Съпътстващи терапии и специфики при деца
Добри практики са приложението на допълнителни терапии като контрол на сърдечносъдовия риск, грижа за костното здраве, превенция на инфекции и репродуктивно консултиране. При деца се акцентира на адекватно дозиране на стероидите, наблюдение за забавено полово развитие или растеж и структуриран преход към грижа за възрастни. При по-възрастни пациенти се обръща внимание на полифармацията и спадащата бъбречна функция.
Бъбречно-заместителна терапия
При пациенти, достигащи краен стадий на бъбречна недостатъчност, бъбречната трансплантация е силно предпочитана пред поддържаща диализа заради по-добрите дългосрочни резултати. Преемптивната трансплантация се препоръчва условно за подходящи пациенти с прогресивно заболяване. Не се изисква задължително клинична или серологична ремисия преди трансплантация, ако няма ангажиране на други органи. Проследяването от ревматолог след трансплантация или по време на диализа остава важно за по-добра преживяемост и качествена грижа.
Заключение
Основна цел на тези насоки е да подпомогнат вземането на терапевтични решения в диалог между лекар и пациент, както и да насърчат тясно сътрудничество между ревматолози и нефролози за по-качествена и координирана грижа.
Източник:
Sammaritano LR, Askanase A, Bermas BL, et al. 2024 American College of Rheumatology (ACR) guideline for the screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Rheumatol. Published online May 7, 2025. doi:10.1002/art.43212
