Метотрексат и риск от белодробно увреждане

Метотрексат е един от най-използваните имуносупресори в ревматологията – от ревматоиден артрит до системни заболявания като лупус и миозити. Макар и много рядък, един от страничните ефекти на метотрексат е острото възпаление на белия дроб – пневмонит. Поради тази причина много лекари избягват да изписват това лекарство при заболявания, които протичат с възпаление и фиброза – т.нар интерстициална белодробна болест. Но дали тези страхове са оправдани?

Какво представлява острата белодробна болест от метотрексат?

Острата интерстициална белодробна болест, предизвикана от метотрексат (МТХ пневмонит), е рядко, непредвидимо (идиосинкратично) и потенциално животозастрашаващо усложнение при лечението с метотрексат (МТХ). Важно е да се знае, че това състояние обикновено се развива в рамките на първата година от терапията и появата му не е пряко свързана с приеманата доза на лекарството.

Честота на острия МТХ пневмонит

Честотата на острия пневмонит, предизвикан от метотрексат, обикновено се докладва в рамките на 0.3% до 3.5% в проспективни проучвания при пациенти с ревматоиден артрит и други ревматологични заболявания, приемащи ниски дози метотрексат. Американският колеж на гръдните лекари (ACCP) посочва, че тази честота варира между 1% и 5% в клиничните кохорти, като повечето случаи настъпват през първата година от терапията. Големи проспективни проучвания, които използват строги диагностични критерии и КТ с висока резолюция, предполагат, че истинската честота е по-скоро в долния край на този диапазон – около 0.5% до 1%.

Клинична картина и диагностика

Състоянието обикновено започва подостро, като симптомите прогресират постепенно: задух (диспнея), непродуктивна суха кашлица, треска и хипоксемия (ниски нива на кислород). При физикален преглед често се установява ускорено дишане и характерни хрипове в долните части на белите дробове. Диагностиката е клинична, подкрепена от специализирани изследвания. Компютърната томография (КТ) с висока резолюция е ключова – тя обикновено показва промени в белите дробове, наречени „матово стъкло“ или интерстициални инфилтрати, концентрирани най-вече в основите на белите дробове. Често се налага извършване на бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) за изключване на инфекция.

Рискови фактори и лечение

Въпреки че няма лесно откриваеми генетични фактори, рискът може да е по-висок при по-възрастни пациенти, при наличие на нарушена бъбречна функция или ако пациентът вече има друго белодробно заболяване. Лечението изисква незабавно спиране на метотрексата и бързо започване на високи дози системни глюкокортикоиди (кортикостероиди), например Преднизон (обикновено 1 mg/kg/ден).

Прогноза 

При навременно и адекватно лечение прогнозата е добра и в повечето случаи се наблюдава бързо клинично и радиологично подобрение. Забавеното разпознаване може да доведе до дихателна недостатъчност или, в редки случаи, до смърт. Поради висок риск от рецидив, повторното започване на терапия с метотрексат след прекаран МТХ пневмонит е категорично противопоказано.

Метотрексат и хронична интерстициална белодробна болест

Настоящите консенсуси, както и множество висококачествени наблюдателни проучвания, систематични прегледи и мета-анализи, потвърждават, че метотрексатът не увеличава риска от развитие на хронична интерстициална белодробна болест (ИББ) при пациенти с ревматоиден артрит или други системни автоимунни заболявания.

Болестта, а не лекарството, е рискът

Големи популационни проучвания демонстрират, че честотата на ИББ сред пациентите, лекувани с метотрексат, е сравнима с тази при пациентите с ревматоиден артрит, които никога не са приемали лекарството. Всеки повишен риск от ИББ в тази популация се дължи по-скоро на основното заболяване (ревматоиден артрит), отколкото на самия метотрексат.

Ползи за белите дробове

Последните систематични прегледи не откриват връзка между употребата на метотрексат и развитието или прогресията на хронична фиброзна ИББ. Някои данни дори предполагат, че метотрексатът може да е свързан с по-късно начало на ИББ и дори с подобрена преживяемост при лекуваните пациенти. Мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания потвърждават, че макар метотрексатът да е свързан с леко повишен риск от остра пневмония от свръхчувствителност (МТХ пневмонит, както бе обсъдено по-горе), той не е свързан с хронична, прогресираща или фиброзна ИББ.

Официални препоръки

Американският колеж по ревматология (ACR) препоръчва метотрексат за пациенти с лека, стабилна или случайна паренхимна белодробна болест, подчертавайки неговата роля като основен DMARD (болестопроменящ антиревматичен медикамент). Те отбелязват, че рискът от прогресия на хроничната ИББ, който може да бъде причинен от метотрексат, е несигурен и вероятно минимален.

Заключение

Като цяло, настоящата медицинска литература убедително подкрепя тезата, че метотрексатът не увеличава риска от развитие на хронична интерстициална белодробна болест.