Лекарства за остеопороза и риск от некроза на челюстта

Остеопорозата е социално значимо заболяване, което води до повишен риск от костни фрактури, инвалидизация и значителни здравни разходи. Благодарение на съвременната медицина днес разполагаме с ефективни медикаменти, които намаляват риска от фрактури и подобряват качеството на живот — сред тях са бифосфонатите (напр. alendronate, zoledronate и др.) и denosumab (Prolia). Въпреки това, немалко пациенти се притесняват да започнат терапия поради един рядък, но широко обсъждан страничен ефект – остеонекроза на челюстта (ONJ).

Какво представлява остеонекроза на челюстта?

Остеонекрозата на челюстта представлява състояние, при което част от костта на челюстта загива (некротизира) и остава открита през лигавицата за продължителен период (обикновено над 8 седмици). Най-често се свързва с лечение с бисфосфонати или денозумаб (Prolia, Xgeva), но може да настъпи и след лъчетерапия, травма или инфекции.

В ранните стадии оплакванията може да са минимални, но типичните симптоми включват:

• Болка в областта на челюстта – постоянна или при дъвчене

• Ограничено отваряне на устата (трисмус)

• Излагане на кост – видима, сивкава или жълтеникава кост през лигавицата на венците

• Подуване на венеца или лицето

• Локално възпаление и зачервяване

• Гноен секрет, неприятен вкус или миризма в устата

• Разклащане на зъби без друга видима причина

• Нарушено заздравяване след екстракция на зъб (най-честият провокиращ фактор)

• Парестезии или изтръпване в областта на брадичката или долната устна (признак на засягане на n. alveolaris inferior)

Риск от некроза на челюстта при лечение с бифосфонати и денозумаб

Рискът от остеонекроза на челюстта (ONJ) при пациенти, лекувани с перорални бифосфонати (напр. alendronate) и denosumab, зависи в голяма степен от това дали се извършват стоматологични процедури.

При пациенти без зъбни манипулации

Абсолютният риск от ONJ при перорални бифосфонати е изключително нисък – обикновено варира между 0.001% и 0.21% след няколкогодишно лечение, като рискът се повишава при продължителна терапия над 4 години. Според данни на Endocrine Society, честотата е между 1 и 21 случая на 10 000 пациенти (0.001–0.21%) при дългосрочна терапия с бифосфонати за остеопороза. Големи кохортни проучвания при постменопаузални жени показват 5-годишен риск от 0.069% (0.69 на 1 000 пациенти), изискващи хоспитализация за ONJ.

При пациенти на denosumab (Prolia) без стоматологични процедури рискът е по-висок, с реални данни за честота около 0.28% годишно (28 на 10 000 пациенто-години).

При пациенти, на които се извършват дентални процедури (особено екстракции)

След зъбни екстракции рискът от ONJ при перорални бифосфонати се увеличава до 0.1–0.3% на процедура, като в някои серии достига 0.5%.

При лечение с denosumab рискът след екстракции е значително по-висок — около 2.3% на процедура при пациенти с остеопороза. Той зависи от броя на екстракциите и от времето на последната доза на медикамента.

В обобщение:

• Най-нисък риск има при перорални бифосфонати без стоматологични процедури (<0.2%)

• По-висок риск се наблюдава при денозумаб без процедури (~0.28% годишно)

• Рискът нараства значително след зъбни екстракции — до 0.3–0.5% при бифосфонати и около 2.3% при денозумаб

Тези стойности са в съответствие с данните, посочени от Endocrine Society и American College of Physicians.

Как да се намали рискът от остеонекроза на челюстта

Съвременните клинични ръководства и експертни консенсуси подчертават няколко основни стратегии за превенция на ONJ при пациенти, лекувани с бифосфонати или денозумаб:

Профилактична стоматологична грижа

Всички пациенти трябва да преминат през зъболекарски преглед и лечение на хронични огнища преди започване на анти-резорбтивна терапия. Препоръчва се поддържане на отлична устна хигиена и редовни профилактични прегледи.

Минимизиране на инвазивни манипулации

Рутинната дентална грижа е безопасна, но се препоръчва избягване на хирургични процедури (екстракции, импланти) по време на активна терапия, когато е възможно. Профилактичните мерки включват използване на атравматични хирургични техники, първично затваряне на раната и прилагане на периоперативни антибиотици при пациенти с висок риск.

Временна пауза на лечението

Не се препоръчва рутинно прекъсване на терапията само заради риск от ONJ. Решението за временно спиране трябва да се базира на общия риск от фрактури.

При пациенти с над 4 години лечение с бифосфонати и допълнителни рискови фактори може да се обмисли кратка пауза (около 2 месеца) преди инвазивна манипулация, но доказателствата са ограничени.

За денозумаб обаче не се препоръчва прекъсване, тъй като спирането му води до бърза загуба на костна маса и риск от вертебрални фрактури.

Оптимално планиране на стоматологичните процедури

Ако е възможно, всички екстракции или импланти трябва да се извършат преди започване на лечението. При пациенти вече на терапия се препоръчва минимална травма на костта, внимателна техника и постигане на първично заздравяване.

При денозумаб, някои експерти съветват екстракциите да се планират в края на дозовия интервал (преди следващата инжекция), но това все още не е официална препоръка.

Интердисциплинарен подход

Важна е комуникацията между лекуващия лекар и стоматолога, за да се направи индивидуална оценка на риска и да се избере най-безопасната стратегия.

В обобщение, най-новите данни подкрепят прилагането на цялостна профилактична стоматологична грижа, внимателно планиране на зъбните процедури спрямо дозовия режим на антирезорбтивните медикаменти и индивидуална оценка на риска като най-ефективни стратегии за намаляване на риска от остеонекроза на челюстта при пациенти, лекувани с перорални бифосфонати или денозумаб. Рутинното прекъсване на терапията („drug holiday“) не се подкрепя от убедителни доказателства, особено при денозумаб, и трябва да се обмисля само при подбрани пациенти с висок риск след мултидисциплинарна оценка.

Трява да се има предвид, че липсват качествени проучвания относно повечето стратегии за профилактика на остеонекрозата на челюстта. Макар някои интервенции (напр. редовни стоматологични прегледи, техники за първично затваряне на раната) да изглеждат обещаващи, степента на доказателствена сигурност е ниска и са необходими допълнителни изследвания, за да се утвърдят стандартизирани и персонализирани профилактични протоколи.

Диагноза на медикаментозно-индуцирана остеонекроза на челюстта (MRONJ)

Диагнозата е предимно клинична. Според препоръките на Американското дружество по клинична онкология (ASCO), MASCC и ISOO, за потвърждение на MRONJ трябва да са налице три критерия:

1. Настоящо или предходно лечение с анти-резорбтивен медикамент (бисфосфонат или денозумаб) или ангиогенезен инхибитор;

2. Оголена кост или кост, която може да се сондира през интраорална или екстраорална фистула в челюстната област, персистираща повече от 8 седмици;

3. Липса на лъчетерапия или метастази в челюстите.

Образните методи (панорамна рентгенография, КТ, конусно-лъчева КТ, ЯМР или сцинтиграфия) помагат за определяне на обхвата и диференциалната диагноза, но не са задължителни за поставяне на диагнозата. Биопсия обикновено не се препоръчва, тъй като може да влоши некрозата.

Лабораторните изследвания не са диагностични, но могат да бъдат полезни за откриване на съпътстващи инфекции или коагулопатии.

Лечение на медикаментозна остеонекроза на челюстта

Целите на лечението са да се овладее болката, контролира инфекцията, предотврати прогресията на некрозата и запази качеството на живот.

Консервативно (нехирургично) лечение

Препоръчва се при повечето пациенти, особено при ранни стадии или при тежки съпътстващи заболявания:

• Антисептични разтвори (0.12% хлорхексидин) за редукция на бактериалния товар.

• Системни антибиотици (пеницилин, клиндамицин или метронидазол) при наличие на вторична инфекция.

• Обезболяващи средства според нуждите.

• Стриктна орална хигиена и редовни стоматологични прегледи.

• Обучение на пациента относно поддържане на устна хигиена, контрол на диабет и отказ от тютюнопушене.

• Избягване на дентални хирургични манипулации (екстракции, импланти) при установена MRONJ, защото могат да задълбочат некрозата.

 Допълнителни и експериментални терапии

При някои пациенти се обсъждат:

• Пентоксифилин и витамин Е (PENT-E) – за подобряване на микроциркулацията;

• Терипаратид – в малки проучвания показва ускорено заздравяване при остеопоротични пациенти;

• Фотобиомодулация (лазер, фотодинамична терапия) – може да ускори заздравяването и да намали болката;

• Растежни фактори и PRF (platelet-rich fibrin) – като адювант към хирургичното лечение, макар доказателствата все още да са ограничени.

 Хирургично лечение

Препоръчва се при напреднало заболяване (стадий 2–3), при неуспех на консервативната терапия или при наличие на секвестри.

Възможни подходи:

• Консервативна хирургия – отстраняване на некротичната кост (секвестректомия, повърхностен дебридман).

• По-агресивна резекция – при обширни или резистентни случаи, но обемът на интервенцията остава дискусионен.

• Комбинирано лечение – хирургия, допълнена с PRF или фотодинамична терапия, може да подобри резултатите.

Операцията трябва да е максимално атравматична, а при възможност – с първично затваряне на раната.

В заключение – остеонекрозата на челюстта не е причина за неприлагане на терапия за остеопороза

Остеонекрозата на челюстта е рядко, но потенциално сериозно усложнение на терапията с анти-резорбтивни медикаменти. Въпреки това, ползите от лечението на остеопорозата значително превишават рисковете при правилно подбрани пациенти и добър стоматологичен контрол. Своевременната профилактична грижа за устната кухина, координацията между зъболекар и лекар, както и индивидуалната оценка на риска позволяват повечето пациенти да получат пълната полза от терапията, без сериозни усложнения.