Латерален епикондилит – тенис лакът – причини, симптоми и лечение

Латералният епикондилит, известен още като „тенис лакът“, е едно от най-честите заболявания на лакътната става. Състоянието се характеризира с болка и чувствителност по външната (латерална) страна на лакътя, най-често при физическо натоварване на ръката.

Същност на проблема

При латерален епикондилит се засяга залавното място на общото сухожилие на разгъвачите на китката и пръстите (extensor carpi radialis brevis и други мускули) върху латералния епикондил на раменната кост (humerus). В тази зона могат да настъпят различни промени – увреждане, дегенерация и/или възпаление на сухожилията и тяхното залавно място. При класическия латерален епикондилит преобладава дегенерацията и микроскопичните разкъсвания на сухожилията (тендиноза), докато при някои ревматологични заболявания, например спондилоартропатии, водещ е възпалителният процес (ентезит) в залавното място.

Причини за латерален епикондилит

• Повтарящи се движения – Най-често заболяването възниква при повтарящо се натоварване на мускулите, които разгъват китката – например работа с ръчни инструменти, спорт (особено тенис), компютърна мишка, повтарящи се захвати.

• Микротравми – Натрупване на микротравми във времето, водещи до дегенерация и възпаление на сухожилията.

• Възраст – Най-често се среща във възрастта 35–55 г.

• Други заболявания – Важно: Латералният епикондилит може да бъде и част от клиничната картина на някои ревматологични заболявания, напр. спондилоартропатии (болест на Бехтерев, псориатичен артрит), при които се наблюдава ентезит (възпаление на залавните места на сухожилия и лигаменти за костта)

Симптоми на латерален епикондилит

Състоянието обикновено има бавно и постепенно начало, като повечето пациенти не съобщават за остро травматично събитие. Симптомите на тенис-лакът включват:

• Болка и чувствителност по външната страна на лакътя, понякога разпространяваща се по предмишницата.

• Болката се засилва при опит за разгъване на китката или пръстите срещу съпротивление (например при стискане на ръка, държане на чаша, повдигане на тежести).

• Слабост в захвата на ръката, но обемът на движение в лакътната става обикновено остава нормален.

• Понякога лека скованост или оток в областта.

Диагноза

• Клиничен преглед: Болката се възпроизвежда при палпация на латералния епикондил и при определени тестове (например тест на Cozen – болка при разгъване на китката срещу съпротивление). Оценяват се други болезнени зони и симптоми (напр. болка в кръста, наличие на псориазис и др), ако има съмнение за спондилоартропатия.

• Лабораторни изследвания: имат ограничено значение, но наличието на HLA-B27 и повишени острофазови показатели покачват вероятността за наличие на възпалително ставно заболяване.

• Образни изследвания: В повечето случаи диагнозата е клинична, но при съмнение за други причини или при нетипично протичане може да се направи ултразвуково изследване или ЯМР на лакътната става. Тези изследвания са особено важни, ако има съмнение за възпалително ставно заболяване по типа на спондилоартропатия. Тогава често ЯМР се назначава на сакроилиачните стави, а със ставна ехография се оценяват други болезнени периферни зони. Ставната ехография е първа линия за оценка при съмнение за ентезит или тендиноза

• Диференциална диагноза: Важно е да се изключат други причини за болка в лакътя – някои видове артрити, неврологични проблеми, тумори, инфекция

Лечение на латерален епикондилит (тенис-лакът)

Американският колеж по трудова и екологична медицина препоръчва локални или перорални нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като терапия от първа линия при латерален епикондилит („тенис лакът“), позовавайки се на умерени доказателства за умерена ефективност. Парацетамолът се счита за разумна алтернатива при пациенти, при които НСПВС са противопоказани.

Препоръчват се също самостоятелно прилагане на топлина или лед и използване на епикондиларни ленти, а при по-тежки или резистентни случаи – шини на китката.

Физиотерапията, включваща мануална терапия и предписани упражнения, е широко използван подход. Мета-анализи и обзори на Cochrane показват, че мануалната терапия и упражненията могат да доведат до малки, краткосрочни подобрения в болката и функционалния капацитет, но ефектите са малки и без значим дълготраен ефект.

Електрофизиотерапевтичните методи (например ултразвук, йонофореза) имат умерена полза, като йонофорезата с глюкокортикоиди или НСПВС е подкрепена от умерени доказателства. Ултразвуковата терапия може да има лек ефект, но не превъзхожда упражненията при дългосрочните резултати.

Екстракорпоралната терапия с ударни вълни (шок уейв) (ESWT) се утвърждава като неинвазивна опция. Проучвания показват, че ESWT превъзхожда инжекционните терапии и ултразвука по отношение на облекчаването на болката и възстановяването на захвата както в краткосрочен, така и в средносрочен план. ESWT може да се обмисли при пациенти, които не се повлияват от началните консервативни мерки.

Хирургично лечение се препоръчва само при пациенти с персистиращи симптоми, неповлияващи се от няколко доказани терапевтични подхода, съгласно указанията на Американския колеж по трудова и екологична медицина. Времето и техниката на операцията (отворена срещу артроскопска) варират според региона и предпочитанията на хирурга.

Кортикостеродни инжекции при тенис лакът

Съвременни проучвания и мета-анализи дават по-ясна представа за мястото на кортикостероидните инжекции при латерален епикондилит. Данните показват, че те осигуряват бързо и осезаемо облекчаване на болката и подобрение на функцията – най-често през първите 2 до 8 седмици. В този кратък период кортикостероидите превъзхождат други методи като PRP (плазма, богата на тромбоцити) и автоложна кръв, с отчетливо понижение на болковите показатели и по-добра сила на захвата.

Този ефект обаче е временен. След 3–6 месеца, а още повече на 1 година, инжекциите с кортикостероиди се свързват с по-чести рецидиви и по-неблагоприятни резултати в сравнение с плацебо, физиотерапия или PRP. В едно голямо проучване честотата на рецидив е била 72% на 1 година след кортикостероидна инжекция, срещу едва 8% след физиотерапия. Мета-анализи потвърждават, че първоначалното подобрение се губи с времето, докато други методи дават по-устойчив ефект.

Сравнения с по-консервативни подходи като кинезиотейпинг или налягащи ортези показват, че кортикостероидните инжекции не са по-ефективни за болка или функция след 4 седмици, а нито една от тези терапии – включително кортикостероидите – не подобрява значимо силата на захвата. Комбинирани техники (например кортикостероиди заедно с дълбок напречен масаж и мануална терапия) могат да осигурят по-добър краткосрочен ефект, но трайно превъзходство не е доказано.

В заключение, кортикостероидните инжекции са подходящи за краткотрайно облекчаване на симптомите, но не се препоръчват като дългосрочно решение за латерален епикондилит, поради високия риск от рецидив и по-лоши крайни резултати. Обикновено се прилага единична инжекция с 10–40 mg триамцинолон или аналог, като дозата се определя индивидуално.

Ролята на PRP (плазмотерапия) при латерален епикондилит (тенис-лакът)

PRP (Platelet-Rich Plasma, плазма, богата на тромбоцити) е биологичен продукт, получен от собствената кръв на пациента чрез центрофугиране, при което се изолират плазмата и тромбоцитите. Тромбоцитите съдържат растежни фактори и биологично активни вещества, които стимулират възстановителните процеси в тъканите, като освен това имат и противовъзпалителен ефект. PRP се използва в ортопедията, спортната медицина, дерматологията и естетичната медицина за подпомагане на регенерацията, намаляване на болката и ускоряване на възстановяването.

Плазмата, богата на тромбоцити (PRP), не показва клинично значима полза за болка или функция при латерален епикондилит в сравнение с плацебо или автоложна кръв, според данни със средна степен на достоверност. Обобщение на множество проучвания не установява съществена разлика в болката или функцията на 3, 6 и 12 месеца. Честотата на нежеланите реакции е сходна между PRP и плацебо.

По-нови мета-анализи и рандомизирани проучвания обаче сочат, че PRP може да осигури по-добро дългосрочно облекчаване на болката (≥6 месеца) и подобряване на функцията в сравнение с кортикостероидни инжекции. Например данни показват, че PRP е по-слаб от кортикостероидите в краткосрочен план (<2 месеца), но е по-ефективен в дългосрочен (≥6 месеца). В двугодишно проследяване при хронични случаи PRP превъзхожда физиотерапия, ударно-вълнова терапия и пролотерапия по отношение на намаляване на симптомите и удовлетвореност на пациентите.

Ефективността на PRP изглежда зависи от неговия състав. Високодозовите PRP (с над 3-кратно по-висока концентрация на тромбоцити спрямо базовото ниво) са свързани с по-голямо намаляване на болката в сравнение с нискодозовите. Левкоцитно-богатите PRP могат да осигурят по-добро обезболяване и по-висок процент на успеваемост в сравнение с левкоцитно-бедните, макар и със слабо повишен риск от преходна болка.

Като заключение –  наличните данни не подкрепят рутинното приложение на PRP при латерален епикондилит спрямо плацебо или автоложна кръв. Въпреки това, PRP може да се обмисли при хронични или резистентни случаи, особено когато се цели дългосрочен ефект и се използват високодозови, левкоцитно-богати препарати. Към момента няма единодушни препоръки от водещи международни дружества, които да препоръчват PRP като първа линия на терапия.

В обобщение – НСПВС, физиотерапията и терапията с ударни вълни (ESWT) се подкрепят като основни и допълващи методи на лечение, докато инжекционните терапии и хирургията се запазват за резистентни случаи. Насоките на Американския колеж по трудова и екологична медицина и последните мета-анализи предоставят най-надеждната основа за тези препоръки.

Прогноза

Прогнозата е добра – при около 80% от пациентите настъпва възстановяване в рамките на първата година, особено при навременно и правилно лечение.

Кога да се потърси ревматолог?

• При съмнение за спондилоартропатия (например наличие на болки в други стави, гърба, кожни промени, фамилна обремененост) е важно да се направи консултация с ревматолог.

• При нетипично или продължително протичане, съмнение за системно заболяване или съпътстващи симптоми.

Често задавани въпроси за латерален епикондилит

1. За колко време минава тенис лакътят (латерален епикондилит)?
В повечето случаи симптомите на латерален епикондилит отшумяват в рамките на 6 до 12 месеца при подходящо консервативно лечение и ограничаване на натоварването. При някои пациенти оплакванията могат да се задържат по-дълго, особено ако не се спазва лечебният режим или при продължаващо претоварване на ръката.

2. Кога се избира консервативно лечение и кога операция?
Консервативното лечение е първи избор при всички новодиагностицирани случаи и включва покой, физиотерапия, нестероидни противовъзпалителни средства, ортези и евентуално инжекционна терапия. Операция се обмисля само при пациенти с упорити симптоми, които не се повлияват от неоперативни мерки поне 6–12 месеца.

3. Какви типове физиотерапия са подходящи за тенис-лакът (латерален епикондилит)?
Най-добре проучени и препоръчвани са ексцентрични упражнения за мускулите на предмишницата, ултразвукова терапия, лазерна терапия, ударно-вълнова терапия, криотерапия и различни техники на разтягане и масаж. Физиотерапевтът избира индивидуален подход според оплакванията и стадия на заболяването.

4. Помага ли кинезиотейпинг?
Кинезиотейпингът може да бъде полезно допълнение към основното лечение, като намалява болката и подобрява функцията в краткосрочен план. Той обаче не замества активната рехабилитация и не лекува причината за проблема, а само подпомага възстановяването.

5. Може ли да се използва комбиниран подход в лечението и какви комбинации може?
Да, в много случаи се препоръчва комбиниран подход – например физиотерапия заедно с медикаменти, ортези, инжекции (PRP, кортикостероиди), кинезиотейпинг и модификация на натоварването. Този мултимодален подход повишава ефективността на лечението и скъсява времето до възстановяване.

6. Какво представлява точно оперативното лечение за тенис лакът?
Оперативното лечение при латерален епикондилит се прилага рядко – само при упорити случаи, които не се повлияват от консервативна терапия поне 6–12 месеца. Най-често операцията включва отстраняване или освобождаване на увредената част от сухожилието на мускулите на предмишницата (най-често extensor carpi radialis brevis), премахване на дегенерирани тъкани и евентуално декомпресия на залавното място върху костта. Интервенцията може да се извърши чрез открит или артроскопски достъп. След операцията се препоръчва постепенно възстановяване с физиотерапия. Повечето пациенти постигат трайно облекчение и възстановяване на функцията.