При хидроксихлороквин (Плакенил) най-важният фактор за развитие на ретинопатия е дневната доза, изчислена спрямо реалното телесно тегло. Съвременните препоръки (American Academy of Ophthalmology) са максималната доза да не надвишава 5 mg/kg реално тегло. Превишаването на тази граница значително повишава риска от увреждане на ретината, особено при дългосрочен прием.
Когато се спазва препоръчаната доза, рискът от ретинопатия е нисък: под 1% в първите 5 години, под 2% до 10 години, но след 20 години нараства до около 20%. Въпреки това, дори след десетилетия, ако няма признаци на токсичност, годишният риск от поява е относително нисък (~4%).
Освен високата доза и продължителността на лечението, други значими рискови фактори са хронично бъбречно заболяване (намалява изчистването на медикамента и увеличава концентрацията му) и едновременен прием на тамоксифен (увеличава риска приблизително 5 пъти).
Начален и последващ скрининг
Всички пациенти, които започват дългосрочна терапия с хидроксихлороквин, трябва да преминат базов очен преглед до една година след старта. Той има за цел да изключи предварително съществуваща макулопатия и да установи изходни данни за състоянието на очите.
При пациенти, приемащи допустимата доза и без значими рискови фактори, ежегодният скрининг може да започне след 5 години прием. При наличие на висок риск (висока доза, бъбречно заболяване, тамоксифен, съмнение за очна патология) скринингът започва по-рано.
Препоръчвани методи за скрининг
Съвременният подход включва комбинация от функционални и структурни изследвания, които да откриват най-ранните признаци на увреждане:
-
Компютърната автоматизирана периметрия
-
Оптична кохерентна томография – нейната вариация SD (SD OCT) – обективно измерва дебелината на ретиналните слоеве и открива локални изтънявания на фоторецепторния слой.
-
При нужда: мултифокална електроретинография (mfERG) – потвърждава функционален дефицит; фундусова автофлуоресценция (FAF) – показва топография на увредените участъци.
Обикновен преглед на очното дъно (офталмоскопия) не е достатъчен за скрининг, защото видимите промени настъпват късно. Също така решетъчният тест на Амслер, тестовете за цветно зрение и флуоресцеинова ангиография не са надеждни за ранно откриване.
Клинична картина и развитие на токсичността
Ранната хидроксихлороквинова ретинопатия обикновено протича без симптоми. Някои пациенти могат да усетят парацентрални скотоми (малки тъмни зони в зрителното поле), но централното зрение остава запазено. Ако приемът продължи след началото на увреждането, зоните на функционален дефицит се разширяват, настъпва засягане на пигментния епител на ретината и с времето може да се стигне до загуба на централно зрение.
При пациенти от азиатски произход увреждането често започва по-периферно (екстрамакуларно), докато при европейци и афроамериканци по-често е в парафовеалната зона.
Лечение и поведение при откриване на ретинопатия
Хидроксихлороквиновата ретинопатия не е обратима и няма медикаментозно лечение, което да я спре или възстанови увредената ретина. Единствената ефективна мярка е прекратяване на приема на лекарството при потвърдени признаци на токсичност.
Ако увреждането е открито преди засягане на ретиналния пигментен епител, рискът от загуба на централно зрение е минимален и прогресията след спиране обикновено е слаба. Ако обаче вече има видима „bull’s-eye“ макулопатия или изтъняване на фовеята, увреждането може да напредва години след спирането, с риск от значима загуба на зрението.
Решението за спиране трябва да се взема съвместно с лекуващия ревматолог, за да се балансира рискът от зрителна загуба с риска от обостряне на основното заболяване.
