Интравенозните имуноглобулини (IVIG) имат важно място в лечението на някои автоимунни заболявания. Ефективността им обаче се различава съществено между отделните диагнози и дори между проявите на едно заболяване. Сред ревматичните заболявания най-убедителните данни са при дерматомиозит. При други състояния IVIG се използва за конкретно тежко усложнение или като временно допълнение, а при трети няма установена терапевтична роля.
Научните данни не подкрепят рутинната замяна на стандартната имуносупресия с IVIG при системен лупус еритематозус, АНЦА-асоциирани васкулити, ревматоиден артрит, спондилоартрити или васкулити на големите съдове. Важно изключение е anti-HMGCR имуномедиираната некротизираща миопатия, при която IVIG може да бъде включен рано и при подбрани пациенти да се използва самостоятелно.
Различни цели на лечението
IVIG съдържа пречистени имуноглобулини, предимно IgG, получени от донорска плазма. Препаратите се използват с две различни цели: за заместване на недостатъчни антитела и за имуномодулиране. Разграничението е съществено при тълкуването на резултатите от лечението.
Например пациент с васкулит, развил хипогамаглобулинемия и повтарящи се тежки инфекции след rituximab, може да има показание за заместително приложение. Това не означава, че имуноглобулинът е заместил терапията на самия васкулит. [7, 9]
Миозити и значение на конкретния подтип
Дерматомиозитът има най-силната доказателствена база. В проучването ProDERM, публикувано в New England Journal of Medicine през 2022 г., са били включени 95 възрастни с активно заболяване. Пациентите са получавали IVIG в обща доза 2 g/kg на всеки четири седмици или плацебо. На 16-ата седмица поне минимално подобрение по комбинирания показател TIS е било постигнато при 79% с IVIG срещу 44% с плацебо. Абсолютната разлика е била 35 процентни пункта. [1]
Тези резултати доказват клинична полза, но 79% терапевтичен отговор не означава 79% ремисия. Първичната крайна точка е поне минимално подобрение, а разрешените глюкокортикоиди и други имуносупресори са били поддържани в стабилни дози. Следователно проучването не установява, че IVIG може рутинно да замести цялото останало лечение. [1, 10]
Британските препоръки включват IVIG при тежко и/или рефрактерно мускулно възпаление, при дисфагия, която не се повлиява достатъчно от други терапии, и при определени случаи с рефрактерно кожно заболяване. Това е призната терапевтична възможност, която може да бъде особено ценна при риск от аспирация или значима функционална загуба. [2]
При anti-HMGCR имуномедиирана некротизираща миопатия мястото на IVIG може да бъде по-ранно. Експертният консенсус допуска включването му вместо или заедно с methotrexate и обсъждане на монотерапия при противопоказания или непоносимост към високи дози глюкокортикоиди. Ретроспективно проучване от 2025 г. подкрепя ползата, включително при подгрупа на монотерапия. Същевременно сравнението между лекуваните със и без IVIG не е установило значима разлика по нормализиране на мускулната сила. Доказателствата остават предимно наблюдателни. При anti-SRP миопатия консенсусът поставя по-голям акцент върху rituximab като част от комбинирано лечение. [3, 11]
Резултатите при дерматомиозит не могат автоматично да се пренасят върху всички възпалителни миопатии. Малко рандомизирано проучване с 26 пациенти с полимиозит или дерматомиозит не е установило значима разлика спрямо плацебо. При миозит с включени телца малко контролирано проучване също не е установило значима обща полза върху мускулната сила. Ограниченият сигнал за подобрение на преглъщането не доказва забавяне на заболяването. [12, 13]
Белодробното засягане също изисква отделна преценка. При миозит-асоциирана интерстициална белодробна болест IVIG може да се обсъжда като част от комбинирано лечение в определени тежки или прогресиращи случаи. Сигурността на тези доказателства е много ниска. Ползата върху мускулите сама по себе си не установява ефективност върху белодробния процес. [14, 15]
Системен лупус еритематозус и отделни органни прояви
При СЛЕ IVIG има място при конкретни тежки прояви, но не е универсална поддържаща терапия. Препоръките на EULAR включват имуноглобулините в острото лечение на тежка автоимунна тромбоцитопения, обичайно с глюкокортикоиди. След овладяване на епизода е необходим план за устойчив контрол на заболяването. [4]
Препоръките на Американския колеж по ревматология (ACR) от 2025 г. допускат IVIG при тромбоцитопения със значимо активно кървене и тежка симптомна автоимунна хемолитична анемия. Включват го и сред възможностите при остър или влошаващ се лупусен миокардит, както и като допълнение към глюкокортикоиди и имуносупресия при животозастрашаващ лупусен васкулит. Препоръките са условни, с много ниска сигурност на доказателствата. [5]
При лупусен нефрит съществува старо рандомизирано проучване с едва 14 пациенти, съобщило сходно поддържане на ремисия с IVIG и cyclophosphamide. Такъв размер не позволява надеждно заключение за терапевтична еквивалентност. Съвременните препоръки се основават на mycophenolate, cyclophosphamide, калциневринови инхибитори и подходящи биологични средства с глюкокортикоиди. IVIG не е стандартен техен заместител. [16, 17, 18]
АНЦА васкулити и краткосрочен допълващ ефект
При грануломатоза с полиангиит и микроскопски полиангиит ключовото плацебо-контролирано проучване е включило 34 пациенти с персистираща активност след предходно лечение. След еднократен курс IVIG 2 g/kg редукция на BVAS с повече от 50% на третия месец е била постигната при 14 от 17 пациенти с IVIG срещу 6 от 17 с плацебо. След третия месец разликата в активността не се е запазила. [19]
Това е доказателство за краткосрочен ефект на конкретния режим. То не установява равностойност на IVIG със стандартната индукционна терапия или дългосрочно предотвратяване на рецидиви. Препоръките на ACR от 2021 г. изрично посочват, че IVIG не трябва да се използва рутинно при тези заболявания. Допускат го като добавка при рефрактерност или временно, когато стандартна имуносупресия не може да се приложи. EULAR също обсъжда добавянето му при персистиращи прояви, особено при повишен инфекциозен риск. [7, 8]
При еозинофилна грануломатоза с полиангиит малко двойносляпо проучване с 23 пациенти е показало краткосрочно подобрение на остатъчна периферна невропатия при вече постигната лабораторна ремисия. Това е специфично приложение, което не доказва контрол на цялото системно заболяване с IVIG. [20]
Такаясу и гигантоклетъчен артериит
При тези голямосъдови васкулити IVIG няма установена роля в стандартните терапевтични алгоритми. Липсва убедителна доказателствена база, че предотвратява рецидиви, нови съдови лезии или исхемични усложнения.
Актуализацията EULAR 2025, публикувана през 2026 г., препоръчва при Такаясу глюкокортикоиди с допълнително средство, позволяващо намаляването им. При подбрани пациенти с гигантоклетъчен артериит се обсъждат инхибитори на IL-6 рецептора или upadacitinib, а methotrexate е възможна алтернатива. IVIG не е включен като стандартна терапевтична възможност. [21]
Ревматоиден артрит и спондилоартрити
При ревматоиден артрит ранните проучвания с IVIG са малки и противоречиви. Отделна открита серия е съобщила симптомно подобрение, но тези резултати не създават надеждна основа за болест-модифициращо лечение. В актуализацията EULAR 2025, публикувана през 2026 г., стратегията се основава на конвенционални, биологични и таргетни синтетични болест-модифициращи средства. IVIG няма място в този алгоритъм. [6, 22]
При аксиален спондилоартрит препоръчваното лечение включва движение и упражнения, нестероидни противовъзпалителни средства и при показания TNF, IL-17 или JAK инхибитори. При псориатичен артрит изборът зависи от засегнатите области и съпътстващите прояви. IVIG не е включен като терапия за контрол на тези заболявания. [23, 24]
Дозиране и безопасност
Резултатът от едно проучване се отнася до конкретната популация, доза и схема. В ProDERM общата доза е 2 g/kg на курс през четири седмици, разделена в последователни инфузионни дни. За човек 70 kg това означава 140 g на курс, а не дневно. Значително по-малки периодични количества не могат автоматично да се обосновават с това проучване. Заместителните режими при антителен дефицит имат различна цел и обичайно по-ниски дози. [1, 9, 25]
IVIG има различен профил на безопасност от класическата имуносупресия, но може да причини тромбози, хемолиза, бъбречно увреждане, асептичен менингит и инфузионни реакции. За целия 40-седмичен период на ProDERM са били отчетени шест тромбоемболични събития, преценени като свързани с IVIG. Това са събития, а не процент пациенти, и не позволява пряко сравнение с други лекарства, изследвани в различни популации. [1, 25]
Краткото субективно подобрение след инфузия не установява само по себе си устойчив контрол на заболяването. Оценката трябва да отчита съпътстващите кортикостероиди, промяната в обективната органна активност, продължителността на ефекта, възможността за намаляване на друга терапия и появата на рецидиви или увреждане.
Практически изводи
IVIG е обоснована терапия при ясно определени показания. Доказателствата са най-убедителни при дерматомиозит, а при anti-HMGCR миопатия ролята му може да бъде съществена още в началото. При СЛЕ и АНЦА-асоциираните васкулити приложението е насочено предимно към конкретни тежки прояви, рефрактерност или временно ограничение за стандартното лечение.
При ревматоиден артрит, спондилоартрити, Такаясу и гигантоклетъчен артериит рутинното използване на IVIG вместо доказаната терапия няма достатъчна научна опора. Клиничното решение трябва да посочва какво точно се лекува, как ще се измери успехът и какъв е планът при недостатъчен ефект.
Източници
- Aggarwal R et al. Trial of Intravenous Immune Globulin in Dermatomyositis. N Engl J Med. 2022;387:1264-1278. Публикация
- British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology. 2022. Публикация
- 224th ENMC International Workshop. Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies. Neuromuscul Disord. 2018;28:87-99. Публикация
- EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Публикация
- 2025 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Препоръки
- EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis: 2025 update. Публикувани през 2026 г. Публикация
- 2021 ACR/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Публикация
- EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Публикация
- Taiwan College of Rheumatology. Recommendations for screening, diagnosis and management of secondary hypogammaglobulinemia in systemic autoimmune rheumatic diseases. 2025. Публикация
- Safety and tolerability of intravenous immunoglobulin in active dermatomyositis: results from the ProDERM study. Arthritis Res Ther. 2024. Публикация
- Suh J, Amato AA. Effectiveness and Safety of IVIG for the Treatment of HMGCR Immune-Mediated Necrotizing Myopathy. Muscle Nerve. 2025;71:392-397. Публикация
- Miyasaka N et al. IVIG therapy in corticosteroid-resistant polymyositis and dermatomyositis: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Mod Rheumatol. 2012. Публикация
- Dalakas MC et al. Treatment of inclusion-body myositis with IVIg: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology. 1997;48:712-716. Публикация
- 2023 ACR/CHEST Guideline for the Treatment of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases. Публикувани през 2024 г. Публикация
- ERS/EULAR clinical practice guidelines for connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Eur Respir J. 2026;67:2402533. Първа онлайн публикация през 2025 г. Публикация
- Boletis JN et al. Intravenous immunoglobulin compared with cyclophosphamide for proliferative lupus nephritis. Lancet. 1999;354:569-570. Публикация
- 2024 ACR Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Публикувани през 2025 г. Публикация
- EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with kidney involvement: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026;85:75-90. Публикация
- Jayne DR et al. Intravenous immunoglobulin for ANCA-associated systemic vasculitis with persistent disease activity. QJM. 2000. Публикация
- Intravenous immunoglobulin for chronic residual peripheral neuropathy in EGPA: a multicenter, double-blind trial. J Neurol. 2015;262:752-759. Публикация
- 2025 EULAR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica and primary large vessel vasculitis. Публикувани през юли 2026 г. Публикация
- Muscat C et al. Long term treatment of rheumatoid arthritis with high doses of intravenous immunoglobulins. Ann Rheum Dis. 1995;54:382-385. Публикация
- ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Публикация
- EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Публикация
- FDA. Octagam 10% prescribing information. Продуктова информация
