Промени по ноктите и болки по ставите – може да са признак на псориатичен артрит

Псориатичният артрит (ПсА) е хронично възпалително заболяване, което може да засегне периферните стави, гръбнака и местата, където сухожилията се залавят за костта (например ахилесово сухожилие). Развива се при около 1/3 от пациентите с кожната болест псориазис и в болшинството от случаите засягането на кожата предхожда въвличенето на опороно-двигателния апарат.

Докато диагнозата на псориатичния артрит е сравнително лесна при пациенти с известен псориазис или текущи кожни промени, то някои пациенти нямат кожни промени, съпътстващи възпалението на ставите, сухожилията и гръбнака. Тъй като класически този вид артрит често няма асоциирани имунологични маркери (само около 30-40% са носители на гена HLA-B27). Тази група пациенти често остава недиагностицирана или погрешно диагностицирана като „дегенеративно заболяване“ или „ревматоиден артрит“.

При поне 50% от пациентите с псориазис се наблюдават промени по ноктите на ръцете и стъпалата, които понякога може да са единственият знак, че пациентът има псориатично заболяване и че всъщност проблемите в ставите да са проява на псориатичен артрит.

Промените по-ноктите – прогностичен фактор за псориатичен артрит

Освен че могат да издадат вероятен псориатчичен артрит, промените по ноктите са и прогностичен фактор за развитие на ставно ангажиране на пациенти само с кожно заболяване. Проучвания сочат, че до 80-90% от пациентите с псориатичен артрит имат нокътно ангажиране спрямо средно 50% само с кожно заболяване.

Промените по ноктите понякога са единствената и често доста сигурна улика, че при пациент с възпаление на ставите и сухожилията, при които имунологичните изследвания са негативни (за ревматоиден артрит, лупус и т.н), може би се касае за псориатичен артрит.

Видове промени по ноктите

Точковидни депресии

Точковидните депресии, известни в литературата като nail pitting, са най-честата клинична проява на нокътния псориазис най-честата нокътна лезия при псориатичен артрит. Те представляват малки, плитки или по-дълбоки вдлъбнатини по повърхността на нокътната плочка, които често се оприличават на повърхността на напръстник.

Тези изменения се формират в резултат на огнищна паракератоза в проксималния нокътен матрикс — процес, при който клъстери от незрели клетки се отлагат в повърхностните слоеве на растящия нокът. При израстването на нокътя тези дефектни зони се излющват, оставяйки характерните точковидни „дупчици“.

Онихолиза

Онихолизата при пациенти с псориатична болест сигнализира за засягане на нокътното легло и е честа проява, наблюдавана при до 90% от пациентите с псориатичен артрит и около половината от тези с кожен псориазис. Нейното присъствие е свързано с повишена тежест на заболяването, функционално увреждане и по-висок риск от развитие на псориатичен артрит.

Специфичен диагностичен белег при псориатичната онихолиза е наличието на тесен еритемен (червеникаво-оранжев) кант по проксималната граница на отлепването — т.нар. „маслено петно“ (oil drop sign). Това е изключително важен симптом, който помага за разграничаването на псориатичната промяна от травматичната или чисто гъбичната инфекция.

Клинично онихолизата се представя като безболезнено отделяне на дисталната нокътна плочка от нокътното легло, често придружено от белезникаво или жълтеникаво оцветяване. Може да настъпи вторична колонизация от candida или pseudomonas, но тези организми не са първопричина за лезията.

Промени тип „мастна капка“

Една от най-характерните и високоспецифични клинични находки при нокътния псориазис е феноменът на „мастната капка“, известен в медицинската литература още като „петно тип сьомга“ (salmon patch). Клинично се представя като неправилно очертано, жълтеникаво-червено или оранжево-кафяво обезцветяване на нокътното ложе, което прозира под все още интактната и прозрачна нокътна плочка. Визуалният ефект често се сравнява с вида на капка олио, разлята върху хартия.

От гледна точка на патогенезата, тази лезия е директен резултат от активен възпалителен процес в нокътното легло, водещ до натрупване на серумен ексудат и незрели паракератотични клетки под нокътя. В еволюцията на псориатичната болест, „мастната капка“ често се явява ранен стадий или предшественик на онихолизата — възпалената зона е мястото, където нокътната плочка впоследствие ще загуби прикрепването си към подлежащите тъкани и ще се отдели.

Поради високата си специфичност, наличието на този симптом е ключов елемент в диференциалната диагноза спрямо онихомикоза (гъбична инфекция).

Субунгвална хиперкератоза

Субунгвалната хиперкератоза в контекста на псориатичния артрит и псориазиса се отнася до абнормното натрупване на кератинова материя под нокътната плочка, произтичащо от псориатично възпаление на нокътното легло.

Този процес води до удебелена, често жълтеникава или белезникава субунгвална маса, която може да причини повдигане на нокътната плочка и да бъде свързана с онихолиза. Клинично състоянието се изявява с твърда, подобна на тебешир или ронлива субстанция под дисталната част на нокътя, която може да причини дискомфорт и да наруши функцията на нокътя.

Субунгвалната хиперкератоза е класически признак на нокътния псориазис и се наблюдава по-често при пациенти с псориатичен артрит, особено при тези със засягане на дисталните интерфалангеални (DIP) стави.  Наличието на субунгвална хиперкератоза трябва да насочи към внимателно проследяване за псориатичен артрит, тъй като тя е независимо свързана със ставното заболяване и може да предхожда ставните симптоми.

Важно е тази находка да се разграничава от онихомикоза, която може да се представи по подобен начин, чрез използване на микологични култури или хистопатология, ако клинично е показано.

Ронене на нокътя (Crumbling)

Роненето на нокътя е признак за тежко и дифузно засягане на нокътния матрикс. При този процес нокътната плочка губи своята структурна цялост, става изключително чуплива и се разпада на малки частици. Този феномен е резултат от интензивна паракератоза, която обхваща целия матрикс, и често се съпътства от масивна поднокътна хиперкератоза. В клиничната практика това се приема за една от най-тежките форми на нокътен псориазис, която силно затруднява ежедневните дейности на пациента.

Тресковидни хеморагии (Splinter hemorrhages)

Тресковидните хеморагии се наблюдават като фини, надлъжни тъмночервени или кафяви линии, разположени под нокътната плочка. Те се дължат на руптура на капилярите в нокътното легло вследствие на активно възпаление и микроциркулаторни нарушения. Въпреки че могат да се срещнат при травма или инфекциозен ендокардит, при пациенти с псориазис те често са маркер за висока активност на заболяването и ангажиране на нокътното легло.

Левконихия (Leukonychia)

Левконихията при псориазис се проявява като бели, непрозрачни петна или ивици по нокътната плочка. Те са резултат от огнищна паракератоза в дисталния нокътен матрикс — състояние, при което клетките запазват своите ядра в нокътната субстанция, променяйки начина, по който светлината се отразява от повърхността. За разлика от травматичната левконихия, псориатичната често е по-дифузна и може да засяга множество нокти едновременно.

Напречно стрииране (Beau’s lines)

Напречното стрииране, често наричано линии на Бо (Beau’s lines), представлява хоризонтални бразди или вдлъбнатини, които пресичат нокътната плочка. Тези линии са индикатор за временно прекъсване на растежа и кератинизацията в проксималния матрикс, причинено от остро възпаление или системен стрес, свързан с псориатичната болест. Понеже нокътят расте непрекъснато, местоположението на браздите може да служи като ретроспективен индикатор за времето на последното обостряне.

Заболявания, свързани с подобни на псориазис промени по ноктите

Диференциалната диагноза на нокътния псориазис включва няколко често срещани състояния, които могат да имитират неговата клинична картина:

• Онихомикозата е най-честият имитатор, представящ се с удебелени, крехки и променени на цвят нокти. Поради припокриващите се характеристики, за потвърждение на диагнозата е необходимо микологично изследване.
• Травматичната нокътна дистрофия (включително ретронихия и т.нар. habit-tic деформация) също е често срещана, особено на пръстите на краката. Тя често е свързана с механични фактори или неподходящи обувки, поради което оценката на анатомията на стъпалото и анамнезата за травма са от съществено значение.
• Лихен планус на ноктите може да причини надлъжно набраздяване, птеригиум и загуба на нокътя. Това състояние трябва да се има предвид винаги, когато е налице цикатризация (образуване на белези).
• Промените по ноктите, свързани с екзема или дерматит на ръцете, могат да се манифестират с точковидни депресии, онихолиза и трахионихия, особено при пациенти с хроничен дерматит на ръцете.
• Точковидните депресии при алопеция ареата са друго важно съображение, особено при деца или пациенти с едновременна загуба на коса.
• Хроничната паронихия може да доведе до вторична нокътна дистрофия, която често е придружена от периунгвално възпаление (възпаление на кожните гънки около нокътя).
• Синдромът на жълтите нокти се представя с ксантонихия (жълто оцветяване), удебеляване и спиране на растежа на ноктите. Състоянието е асоциирано с лимфедем и респираторни заболявания.
• Заболяванията на съединителната тъкан (напр. системна склероза, системен лупус еритематозус, дерматомиозит) могат да причинят онихолиза, набраздяване и специфични промени в нокътните гънки.
• Вродените нокътни дистрофии, като синдрома на нокътя-пателата (nail-patella syndrome), могат да доведат до появата на точковидни депресии, набраздяване и анормални лунули.
• Инфекциозният ендокардит може да предизвика тресковидни хеморагии.