Синдром на карпалния тунел (канал) – причини, симптоми, диагноза и лечение

Синдромът на карпалния тунел (канал) е едно от най-честите неврологични заболявания на ръката, което причинява болка, изтръпване и слабост в областта на китката и пръстите. Състоянието засяга най-често доминантната ръка и може сериозно да наруши ежедневните дейности.

Какво представлява синдромът на карпалния тунел?

Карпалният тунел е тесен канал, разположен в основата на дланта, през който преминават сухожилия и медианният нерв (nervus medianus). Когато поради различни причини пространството в тунела се намали или налягането в него се повиши, медианният нерв се притиска. Това води до появата на характерни симптоми – изтръпване, болка и понякога слабост на пръстите.

Причини и рискови фактори за синдром на карпалния канал

Много често при пациентите не се открива причина за това състояние (идиопатични случаи). Синдромът може да се развие при множество ситуации, които водят до оток или стесняване на карпалния тунел:

• Повтарящи се движения на ръката и китката – работа с компютърна мишка, клавиатура, свирене на музикален инструмент, шев и др.

• Механично претоварване – носене на тежки предмети, повтарящи се вибрации (например при работа с вибриращи инструменти).

• Възпалителни заболявания – ревматоиден артрит, тендинити.

• Бременност – поради задържане на течности и оток.

• Ендокринни заболявания – диабет, хипотиреоидизъм.

• Наднормено тегло.

• Анатомични особености – по-тесен карпален тунел по рождение.

• Травми – фрактури или навяхвания в областта на китката.

Симптоми на синдрома на карпалния тунел

Симптомите на синдрома на карпалния тунел се характеризират с болка, изтръпване, мравучкане и парене в дланната повърхност на палеца, показалеца, средния пръст и радиалната половина на безименния пръст – зона, съответстваща на инервацията на медианния нерв. В началото оплакванията обикновено са епизодични нощни парестезии, които могат да събуждат пациента и се облекчават чрез разклащане или разтърсване на ръката (т.нар. „flick sign“).

С напредване на заболяването симптомите се появяват и през деня, особено при дейности, включващи сгъване или разгъване на китката – като писане на клавиатура, шофиране или държане на телефон. В напреднали случаи може да настъпи трайно изтръпване, слабост при противопоставяне на палеца и атрофия на мускулите на тенара, което води до затруднения при фини движения като закопчаване на копчета или хващане на предмети.

История, физикален преглед и тестове

Диагнозата синдром на карпалния тунел се основава на подробна анамнеза и физикален преглед, с акцент върху типичните симптоми – нощно изтръпване на ръката, мравучкане в зоната на медианния нерв и провокиране на симптомите при движения на китката.

Провокативните тестове – включително тестът на Фален (провокация на симптомите при флексия на китката), признакът на Тинел (изтръпване при почукване върху нерва) и тестът с повдигане на ръката – имат различна чувствителност и специфичност, като според последни мета-анализи тестът с повдигане на ръката показва най-висока диагностична точност при скрининг. Атрофията на мускулите на тенара е късен и силно специфичен признак.

Тестът с повдигане на ръцете е провокативна маневра, при която пациентът се инструктира да повдигне двете ръце над главата и да задържи тази позиция до две минути. Тестът се счита за положителен, ако по време на повдигането се появят типичните симптоми на синдрома – изтръпване, мравучкане или болка в зоната на медианния нерв (1,2,3 и част от 4-и пръст). Появата на симптомите в рамките на 10–60 секунди е най-специфична за диагнозата.

Тестът се използва като част от физикалния преглед за провокиране на симптоми чрез повишаване на налягането в карпалния тунел вследствие на повдигането на ръцете, което временно намалява венозния отток и засилва компресията на нерва.

Електронервомиография (ЕНМГ)

При пациенти с типични симптоми и находки не се изискват допълнителни потвърдителни изследвания. В случаи с нетипична клинична картина, диагностична неяснота или предстояща операция се препоръчват електродиагностични изследвания (тестове за нервна проводимост и ЕМГ), които обективно потвърждават увреждането на медианния нерв, изключват други диагнози (като шийна радикулопатия или полиневропатия) и определят тежестта на заболяването за прогностични цели. Електродиагностични изследвания са показани и при пациенти над 70 години, при съмнение за вторични причини или след неуспешна предходна операция.

Мускуло-скелетна ехография

Ултразвуковото изследване все по-често се признава като ценен допълнителен метод, с чувствителност и специфичност, сравними с електродиагностиката, особено когато се използва измерване на напречното сечение на медианния нерв в областта на входа на карпалния тунел. То е особено полезно при случаи с неясна симптоматика, нормални или гранични електродиагностични резултати, както и при съмнение за структурна патология.

Въпросници

Валидираните клинични инструменти, като въпросника CTS-6, осигуряват висока диагностична точност и могат да се използват за стандартизиране на първоначалната оценка.

Лечение на синдром на карпалния тунел

Съвременните насоки за лечение на синдрома на карпалния тунел препоръчват поетапен подход според тежестта и продължителността на симптомите.

При леки до умерени форми началното лечение включва носене на шина за китката през нощта в неутрална позиция и локална инжекция с кортикостероид. И двата метода осигуряват ефективно облекчаване на симптомите в краткосрочен и средносрочен план, като кортикостероидната инжекция води до малко по-изразено подобрение след 6 седмици, но резултатите са сходни със шинирането след 6 месеца.

Шината е еднакво ефективна, независимо дали се носи само нощем или постоянно, а неутралната позиция на китката е за предпочитане пред шини, които държат ръката в екстензия.

Нестероидните противовъзпалителни средства и парацетамол не показват полза при синдром на карпалния тунел и не се препоръчват. 

При тежък синдром на карпалния тунел – с обективна мускулна слабост, сетивни нарушения или атрофия на тенара – както и при пациенти без подобрение след 4–6 месеца консервативно лечение, се препоръчва хирургична декомпресия (освобождаване на карпалния тунел). Отворените и ендоскопските техники са еднакво ефективни, като ендоскопската операция позволява малко по-бързо връщане към работа.

Съвременни рандомизирани проучвания и систематични обзори показват, че първоначалната хирургична интервенция осигурява по-висока и по-ранна вероятност за трайно възстановяване в сравнение с първоначална кортикостероидна инжекция, при относително нисък риск от усложнения.

Насочване към специалист по хирургия на ръката е уместно при пациенти с напреднали симптоми (постоянна изтръпналост, атрофия на тенара) или при липса на подобрение след 6 седмици консервативно лечение.

При наличие на възпалително ставно заболяване – например ревматоиден артрит – лечението му води до облекчаване на синдрома на карпалния канал.

Физиотерапия за синдром на карпалния канал

Физиотерапията при синдром на карпалния тунел като цяло не е свързана с устойчиви дългосрочни резултати

Американската академия по ортопедична хирургия (AAOS) посочва, че физиотерапевтични методи като лечебна гимнастика, невромобилизация, мануална терапия, масаж и терапия с ударни вълни не подобряват дългосрочните резултати, съобщавани от пациентите при синдром на карпалния тунел. В своите насоки академията изрично препоръчва да не се използват тези методи за трайно облекчаване на симптомите, като посочва, че макар някои проучвания да показват краткотрайно подобрение, тези ефекти не се запазват във времето и не променят естествения ход на заболяването.

Според обосновката на академията, рандомизирани контролирани проучвания и систематични обзори показват непоследователни или минимални ползи от тези физиотерапевтични подходи в сравнение със стандартното лечение (като шиниране или наблюдение), а нито един физиотерапевтичен метод не е доказал превъзходство по отношение на дългосрочно функционално или симптоматично подобрение. Поради това физиотерапията не се препоръчва като основно лечение при синдром на карпалния тунел.

Невродинамичната мобилизация (упражнения за „плъзгане“ на нерва) показва краткосрочно подобрение на болката и функцията, като мета-анализи съобщават статистически значими, но умерени ефекти върху тежестта на симптомите и функцията на ръката в сравнение с други физиотерапевтични методи или липса на лечение.

Мануалната терапия, включително миофасциално освобождаване и масаж, също показва умерен краткосрочен ефект за облекчаване на болката и подобряване на функцията, особено когато се комбинира с други консервативни мерки като шиниране и упражнения за „плъзгане“ на сухожилията.

Терапевтичният ултразвук и нискоинтензивната лазерна терапия имат умерени доказателства за краткосрочно облекчаване на симптомите, но продължителността на ефекта остава несигурна, а оптималните параметри на лечение не са установени.

Радиалната екстракорпорална терапия с ударни вълни (ESWT), прилагана заедно с неутрална шина за китката, може да осигури допълнителна полза в краткосрочен и средносрочен план, въпреки че сравнителната й ефективност спрямо други методи все още се проучва.

Обобщено, най-ефективните физиотерапевтични подходи при синдром на карпалния тунел са невродинамичната мобилизация, мануалната терапия, упражненията за плъзгане на сухожилията и допълнителни методи като ултразвук или терапия с ударни вълни, като най-голяма полза се наблюдава при леки и умерени случаи и в краткосрочен план.

Прогноза на синдрома на карпалния тунел

Протичането на синдрома на карпалния тунел е променливо. При много пациенти с леки симптоми състоянието остава стабилно или се подобрява спонтанно с времето, докато при други настъпва влошаване – особено при продължителни симптоми или наличие на атрофия на тенара. Проспективни проучвания показват, че сред нелекуваните пациенти около 24–29% се влошават, 28–67% остават без промяна, а до 48% могат да се възстановят спонтанно. Електрофизиологичното влошаване се наблюдава по-рядко от клиничното. Неблагоприятна прогноза се свързва с по-дълга продължителност на симптомите, положителен тест на Фален и мускулна атрофия на тенара. Повечето пациенти с лека до умерена форма могат да се лекуват консервативно, но при около 57–66% в крайна сметка се налага хирургична намеса след първоначалното консервативно лечение.

Кога да потърсите лекар?

Ако имате продължителни изтръпвания и болка в ръката, особено ако те се засилват нощем и засягат палеца, показалеца, средния и част от безименния пръст, консултирайте се със специалист.