Костна плътност – изследване и интерпретация

Измерването на костна плътност, известно още като остеодензитометрия, е изследване за диагноза и оценка на остеопорозата. То дава информация за количеството минерално вещество, а при някои апарати – и микроархитектурата на костите.

Измерване на костна плътност (остеодензитометрия)

Най-често използваният метод за изследване на костна плътност се нерича DXA или DEXA (от Dual-energy X-ray absorptiometry). DXA е златен стандарт за оценка на костната плътност. Принципът на измерване е следният: апаратът излъча два вида нискодозови рентгенови лъчи, които се абсорбират различно от костите и меките тъкани. Чрез софтуерни изчисления, въз основа на разликата в поглъщането на рентгеновите лъчи от меките тъкани и костите, се дава резултатът за костна плътност.

Измерва се костната плътност на прешлените, които са изградени от т.нар трабекуларна кост, и на бедрената кост, където преобладава т.нар компактна кост. При изследване на бедрената кост с DEXA се оценява костната плътност в проксималната част на бедрото. Това включва няколко основни области – шийката на бедрената кост (femoral neck), зоната около големия и малкия трохантер (trochanteric и intertrochanteric области) и цялата проксимална бедрена кост (total hip). Тези измервания са особено важни, защото дават прогноза за риска от счупване на бедрото – една от най-сериозните остеопоротични фрактури. Ако тазобедрените стави са протезирани, може да се измери костната плътност в областта на предмишницата.

Така, чрез този метод се оценява плътността на два основни вида костно вещество – трабекуларна и компактна.

След измерването, резултатите от костна плътност се сравняват с тези на група млади здрави лица, както и с плътността на лица на същата възраст, пол и етнос.

Как се интерпретира костната плътност (остеодензитометрия)

Интерпретацията на костната плътност се извършва от лекар – ревматолог или ендокринолог. Специалистът може да оцени влиянието на различни рискови фактори – наличието на възпалителни заболявания и други болестни състояния, прием на лекарства, които биха имали отношение върху костната плътност, и др.

Резултатите се докладват по следните начини:

T-score – това число показва нивото на костно вещество спрямо млад индивид от същия пол с пикова костна маса. Резултат над -1 се счита за нормален. Стойности между -1.1 и -2.4 се класифицират като ниска костна плътност (остеопения). Нива от -2.5 и надолу поставят диагнозата остеопороза.

T-скорът се използва за оценка на риска за развитие на остеопоротична фрактура, за нуждата от лечение, както и за проследяване на ефекта от лечението. Рискът от фрактура се удвоява за всяка една точка спад в Т-скора.

Z-score – отразява нивото на костно минерално вещество спрямо лица от същата възрастова група и пол. Използва се за оценка на костната плътност при жени преди менопауза и мъже под 50-годишна възраст. Най-често се включва в анализа, когато се търси вторична остеопороза поради редица причини – прием на някои лекарства, автоимунни, бъбречни и ендокринни заболявания. Стойности под -2.5 дефинират остеопороза и налагат търсене на рискови фактори за вторична остеопороза и нейното лечение.

Особености на DXA

Някои особености при измерването на костна плътност с DXA:

• При пациенти с дегенеративни промени в гръбнака, настъпили фрактури на прешлените, предишни оперативни интервенции и деформации, резултатите може да са недостоверни – най-често фалшиво по-добри
• Проследяването на костната плътност трябва да се прави в същия център, на същата машина. Резултатите от различни машини не могат да бъдат директно сравнявани.

Предимства на DXA (DEXA)

• неинвазивна процедура, не се налага анестезия
• нивото на облъчване е много ниско – под 1/10 от дозата на обикновена рентгенова снимка на гръдния кош или 1 ден излагане на естествения радиационен фон
• златен стандарт в оценката на костната плътност и диагнозата на остеопороза.
• използва се за вземане на решение за стартиране на терапия и проследяване на ефекта от лечението

Trabecular Bone Score (TBS)

Trabecular Bone Score (TBS) е сравнително нов и допълващ метод за оценка на качеството на костната тъкан, който се извлича от DXA изследванията за костна плътност (BMD). За разлика от стандартната остеодензитометрия, която измерва количеството минерално съдържание в костта, TBS дава информация за микроструктурата на костната трабекуларна тъкан – т.е. за „качеството“ на костта.

Как се измерва TBS и какви са нормалните стойности?

TBS се анализира компютърно на база на изображенията, получени при стандартно DXA сканиране на лумбалния дял на гръбнака. Стойностите на TBS варират приблизително между 0.8 и 1.4, като:

• TBS > 1.350 се счита за нормална костна микроструктура

• TBS между 1.200 и 1.350 говори за междинна (partially degraded) микроструктура

• TBS < 1.200 показва значително нарушена (degraded) костна микроструктура

Каква е клиничната стойност на TBS?

TBS е особено полезен при пациенти, при които BMD резултатите не дават пълна информация за реалния фрактурен риск. TBS може да „разкрие“ влошено качество на костта дори при нормална или леко намалена BMD. Проучвания показват, че по-ниските стойности на TBS са свързани с по-висок риск от остеопоротични фрактури, независимо от костната плътност. В този смисъл, TBS допълва FRAX калкулатора и спомага за по-точна стратификация на риска.

Кога е препоръчително да се използва TBS?

TBS е особено ценен при определени групи пациенти: жени в постменопауза, пациенти с вторична остеопороза (например при диабет тип 2, хронична бъбречна недостатъчност, прием на глюкокортикоиди), както и при случаи, в които има несъответствие между BMD и клиничната картина. Добавянето на TBS към стандартното DXA изследване може да промени подхода към лечение при някои пациенти.

Други методи за измерване на костната плътност

1. Компютърна томография (qCT) – използва се скенер, който е калибриран с т.нар фантоми. Техниката може да се използва както за гръбнака, така и за периферните стави. Аналогично на DXA най-често изследваните зони са лумбалният гръбнак и тазобедрената става. qCT генерира реконструиран триизмерен образ и измерва истинската обемна костна плътност, като не се влияе от наличието на шипове, деформации и затлъстяване. Като недостатък може да се спомене по-високото лъчево натоварване спрямо DEXA и по-слабата стандартизация и репродуцируемост. Вместо T-score, за диагноза на остеопороза се предпочита да се използва самата костна маса на кубичен сантиметър:
   • нормална костна плътност: >120 мг/см3
   • намалена костна плътност: между 80 и 120 мг/см3
   • остеопороза <80 мг/см3
2. Измерване на костната плътност с ултразвук – резултатите варират според машината и оператора. Най-често се прилага на петната кост (калканеус). Не се препоръчва за скрининг на остеопороза.

Оценка на риска от фрактура – FRAX

80% от остеопоротичните фрактури се случват при пациенти, които според изследването на костна плътност (BMD) са класифицирани като остеопенични. Ако се лекуваха всички тези пациенти, щяха да бъдат предотвратени много повече фрактури, но това не е нито практично, нито желателно от гледна точка на съотношението полза/риск и разходи. Затова е важно да се идентифицират пациентите с най-висок риск от остеопоротична фрактура и именно на тях да се предложи лечение.

За тази цел Световната здравна организация (СЗО) е разработила калкулатора за фрактурен риск FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX). Този инструмент включва стойността на костната плътност на бедрената шийка (тазобедрената става), както и други важни рискови фактори, за да изчисли 10-годишната вероятност за поява на фрактура на тазобедрената става или друга голяма остеопоротична фрактура (например на китката, ръката или гръбнака) при конкретния пациент.

FRAX е създаден на база над 250 000 пациент-години проследяване и е валидиран в множество големи проучвания. При изчислението се използват възраст, ръст, тегло и рискови фактори като фамилна анамнеза, наличие на възпалителен артрит, предходни фрактури, прием на кортикостероиди, тютюнопушене и консумация на алкохол.

FRAX е включен и в обновените американски насоки за лечение на остеопороза на Националната фондация по остеопороза (NOF) на САЩ. Въпросните препоръки съветват лекуващият лекар да обсъди започване на лечение за остеопороза при жени в менопауза и мъже над 50 години при наличие на:

• Фрактура на бедрото или прешлен (гръбначния стълб)

• BMD T-score ≤ –2.5 на тазобедрената става или гръбнака (остеопороза)

• BMD T-score между –1.0 и –2.5 (остеопения) на тазобедрената става или гръбнака и 10-годишен риск по FRAX за бедрена фрактура >3% или за голяма остеопоротична фрактура >20%

Това са насоки, които могат да бъдат адаптирани според индивидуалните предпочитания на пациента и лекаря.

FRAX не е съвършен инструмент, но е отлично приложение, което помага оценка на риска от фрактури и потенциалната полза от лечение. Освен това, FRAX може да разграничи пациенти, при които фармакологичното лечение би имало малка или никаква полза.

Вижте още: Остеопороза