През последните години все по-голямо внимание се обръща на лечението на остеопорозата, насочено към постигане на конкретни терапевтични цели, включително определени стойности на костната минерална плътност (КМП).
През 2024 г. Американското дружество за костни и минерални изследвания (ASBMR) и Фондацията за костно здраве и остеопороза (BHOF) препоръчват индивидуализиран подход, при който целевите стойности на КМП и намаляването на фрактурния риск се определят според характеристиките на пациента.
Доколко обаче постигането на определена костна плътност действително означава по-нисък риск от фрактури?
Този въпрос поставя проф. Ian Reid от Университета на Окланд, Нова Зеландия, в публикация в The Lancet Diabetes & Endocrinology.
По-високата костна плътност невинаги означава по-добра защита от фрактури
Препоръките за лечение до определена цел се основават на проучвания, според които пациентите с по-висока КМП по време на терапия имат по-нисък риск от фрактури.
Според Reid обаче тази зависимост може да бъде подвеждаща.
Причината е, че измерената костна плътност по време на лечението зависи не само от ефекта на медикамента, но и от изходната КМП. Следователно по-ниският риск от фрактури може до голяма степен да се обясни с по-доброто начално състояние на костите, а не непременно с постигнатото увеличение на плътността.
Допълнителен аргумент е, че медикаментите, които водят до по-голямо повишаване на КМП, невинаги осигуряват пропорционално по-добра защита от фрактури.
Например denosumab увеличава костната плътност в по-голяма степен от zoledronate, но клиничните проучвания показват сходна ефективност на двата медикамента за профилактика на фрактури.
Според Reid липсват убедителни доказателства от рандомизирани проучвания, че достигането на конкретна стойност на КМП само по себе си подобрява клиничния изход.
Костната плътност е важна, но не трябва да бъде единствената цел
Д-р Guillermo Martínez Díaz-Guerra от Испанското дружество по ендокринология и хранене потвърждава, че въпросът остава дискусионен.
Според него предотвратяването на нови фрактури безспорно е основната цел на лечението, но все още няма консенсус каква тежест трябва да имат КМП и маркерите за костно ремоделиране при оценката на терапевтичния успех.
Това не означава, че костната дензитометрия трябва да бъде пренебрегвана. Напротив, резултатите от нея трябва да се разглеждат заедно с останалите рискови фактори:
- Възрастта на пациента.
- Предходните фрактури, особено настъпилите през последните две години.
- Тютюнопушенето.
- Употребата на кортикостероиди.
- Други клинични фактори, повишаващи риска от фрактури.
По този начин терапевтичните решения трябва да се основават на цялостната оценка на фрактурния риск, а не само на определена стойност на T-score.
Кога трябва да се промени лечението?
Друг спорен въпрос е дали лечението трябва да бъде сменено, когато пациентът не е достигнал предварително определена цел за костната плътност.
Според Martínez Díaz-Guerra липсва единен критерий за недостатъчна ефективност на лечението, който автоматично да налага смяна на медикамента.
В клиничната практика обикновено се вземат предвид няколко обстоятелства:
- Поява на нови фрактури по време на лечението, особено две или повече.
- Значимо намаляване на КМП въпреки провежданата терапия.
- Недостатъчен отговор на маркерите за костна резорбция при лечение с антирезорбтивни медикаменти.
- Нежелани реакции, непоносимост или други фактори, затрудняващи лечението.
Следователно непостигането на определен T-score само по себе си не е достатъчно основание за промяна на терапията.
Какъв е подходът при много висок фрактурен риск?
При пациенти с много висок риск от фрактури, включително с наскоро настъпили прешленни или бедрени фрактури, съвременните препоръки дават предимство на костно-анаболните медикаменти.
Сред основните терапевтични възможности са:
- Romosozumab – с препоръчителна продължителност на лечението 12 месеца.
- Teriparatide – с продължителност на лечението до 24 месеца.
След завършване на анаболното лечение е необходимо продължаване с антирезорбтивен медикамент, например бисфосфонат или denosumab, за да се запази постигнатият ефект.
Този последователен подход е особено важен при пациенти с тежка остеопороза и висок непосредствен риск от нова фрактура.
Колко често трябва да се прави костна дензитометрия?
Reid поставя под въпрос ползата от честото проследяване на КМП. Според него малките промени, регистрирани при отделни пациенти, понякога могат да отразяват техническа вариабилност на измерването, а не реален ефект от лечението.
Това създава риск от неправилна интерпретация и ненужна промяна на терапията.
Martínez Díaz-Guerra също предупреждава, че не всяка промяна в дензитометричния резултат е клинично значима.
Въпреки ограниченията си DXA остава достъпен, неинвазивен и полезен метод за проследяване. Освен това визуализирането на резултатите може да мотивира пациентите да се придържат по-добре към лечението.
Според испанския специалист повторна дензитометрия на всеки 1-2 години е разумен подход, стига резултатите да се интерпретират в контекста на общия фрактурен риск.
Заключение
Постигането на определена костна минерална плътност може да бъде полезна терапевтична цел, но наличните доказателства не позволяват тя да се използва като единствен критерий за успеха на лечението.
По-високата КМП по време на терапия не означава непременно пропорционално по-нисък риск от фрактури, а малките промени в дензитометричните резултати трябва да се интерпретират предпазливо.
Основната цел на лечението на остеопорозата остава предотвратяването на фрактури, а не просто постигането на определен T-score.
Затова изборът, проследяването и евентуалната промяна на терапията трябва да се основават на индивидуалния фрактурен риск, предходните фрактури, костната плътност и клиничния отговор.
Източник: Medscape / Univadis Spain. Osteoporosis: Are Bone Density Targets Worth Chasing? По повод публикация на Ian Reid в The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2026 г., и препоръките на ASBMR/BHOF от 2024 г.
