Интравенозните имуноглобулини (IVIG), например Имуновенин, се използват за лечение на редица имуномедиирани заболявания, включително в ревматологичната практика. Особено важно място заемат при идиопатичните възпалителни миопатии, сред които дерматомиозитът, имуномедиираната некротизираща миопатия и някои тежки форми на миозит с извънмускулни прояви.
В България понякога се среща мнението, че IVIG не е подходящ за пациенти с активно или наскоро лекувано злокачествено заболяване поради опасения, че терапията би могла да стимулира туморния растеж или да увеличи риска от рецидив.
Доколко подобни опасения са подкрепени от научните доказателства? Наличните проучвания и международни препоръки очертават по-различна картина.
Какво представлява IVIG и как действа?
IVIG представлява препарат от пречистени човешки имуноглобулини, предимно от клас IgG, получени от плазмата на голям брой здрави донори. В България особено популярен е Имуновенин, но се намират и други препарати като Privigen и Octagam.
За разлика от класическите имуносупресивни медикаменти, които потискат определени функции на имунната система, IVIG има комплексно имуномодулиращо действие.
Основните му механизми включват:
- Модулиране на Fc-рецепторите върху имунните клетки.
- Неутрализиране и ускорено елиминиране на патологични автоантитела.
- Ограничаване на комплемент-медиираното тъканно увреждане.
- Регулиране на продукцията на възпалителни цитокини.
- Повлияване на активността на В- и Т-лимфоцитите.
Следователно IVIG не действа по същия начин като цитотоксичните имуносупресори. Той променя определени имунни реакции, без да предизвиква характерната за някои имуносупресивни лекарства продължителна клетъчна деплеция.
Това разграничение е важно при пациенти със злокачествени заболявания, макар само по себе си да не доказва липса на влияние върху противотуморния имунитет.
Има ли доказателства, че IVIG увеличава риска от рак?
Към момента няма убедителни клинични доказателства, че лечението с IVIG увеличава честотата на злокачествените заболявания или риска от рецидив на предходен тумор.
В същото време проучванията, които специално изследват дългосрочния онкологичен риск при получаващи IVIG пациенти, са сравнително малко.
Поради това най-точното заключение е, че повишен онкологичен риск не е установен убедително, но липсата на доказателства за риск не е равнозначна на окончателно доказана безопасност във всяка клинична ситуация.
Интересното е, че някои експериментални данни предполагат възможни противотуморни ефекти на имуноглобулините, включително повлияване на туморната пролиферация, ангиогенезата и метастазирането.
Тези наблюдения обаче произхождат предимно от предклинични модели и не доказват, че IVIG може да се използва за профилактика или лечение на рак.
Проучване от 2025 г.: по-ниска честота на рак при пациенти, получаващи IVIG
През юни 2025 г. в списание Frontiers in Neurology е публикувано ретроспективно проучване, посветено на връзката между продължителното лечение с IVIG и развитието на злокачествени заболявания.
Изследователите анализирали данните на 538 пациенти с две автоимунни неврологични заболявания — миастения гравис и хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP).
Пациентите били разделени според това дали са получавали продължителна терапия с IVIG.
При пациентите с миастения гравис злокачествено заболяване било установено при 16% от лекуваните с IVIG в сравнение с 25% от нелекуваните. Разликата не достигнала статистическа значимост.
След изключване на пациентите с лека миастения, лекувани само с pyridostigmine, честотата на злокачествените заболявания в групата без IVIG достигнала 28,8% спрямо 16% при получавалите имуноглобулини. Тази разлика била статистически значима.
При пациентите с CIDP резултатите били сходни:
- 10% честота на злокачествени заболявания при получавалите IVIG.
- 26% честота при пациентите, които не получавали IVIG.
Разликата била статистически значима (p = 0,03).
Изследователите установили също обратна зависимост между продължителността на лечението с IVIG и честотата на злокачествените заболявания.
Авторите предполагат, че продължителното приложение на IVIG може да има потенциален защитен ефект срещу развитието на рак.
Тези резултати обаче трябва да се интерпретират предпазливо.
Проучването е ретроспективно, проведено в един център и с относително малък брой пациенти, получавали IVIG. Възможни са различия между групите по възраст, тежест на заболяването, съпътстваща терапия и други фактори.
Освен това то не е предназначено да оцени риска от рецидив при пациенти с предходно онкологично заболяване.
Следователно резултатите са интересни и не подкрепят предположението за повишена канцерогенност на IVIG, но не доказват, че лечението намалява риска от рак.
IVIG се използва и при пациенти със злокачествени заболявания
Важен аргумент срещу схващането, че онкологичното заболяване само по себе си е противопоказание за IVIG, е утвърдената употреба на имуноглобулини в хематологията.
При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, множествен миелом и лимфоми могат да се развият вторичен имунен дефицит, ниски стойности на IgG и повтарящи се тежки инфекции.
Европейски експертни препоръки разглеждат заместителната терапия с имуноглобулини като подходяща при определени пациенти с хематологични злокачествени заболявания и клинично значим антитялов дефицит.
Това лечение не се прилага срещу самия тумор, а за профилактика на инфекциозните усложнения.
В голямо германско ретроспективно проучване на 1086 пациенти с хронична лимфоцитна левкемия и множествен миелом започването на заместителна имуноглобулинова терапия било свързано с по-нисък риск от тежки инфекции.
Трябва да се отбележи, че при заместителната терапия обикновено се използват по-ниски дози, отколкото при имуномодулиращото лечение на миозити. Затова данните за безопасност не са напълно взаимозаменяеми.
Въпреки това самото приложение на IVIG при пациенти с активни хематологични неоплазии показва, че наличието на злокачествено заболяване не се приема като универсално противопоказание.
Какво знаем за IVIG при миозити, асоциирани с рак?
Връзката между възпалителните миопатии и злокачествените заболявания е добре установена, особено при дерматомиозит.
Според международните препоръки на IMACS от 2023 г. рискът от диагностициране на злокачествено заболяване е повишен през трите години преди и след началото на миозита.
Особено висок риск имат пациентите с дерматомиозит, положителни anti-TIF1γ или anti-NXP2 антитела, по-късно начало на заболяването и определени тежки клинични прояви.
Това е важно разграничение: установяването на рак при пациент с миозит, лекуван с IVIG, не означава непременно, че злокачественото заболяване е причинено от терапията. Самият миозит може да бъде свързан с подлежащо онкологично заболяване.
При пациенти с рак и тежък миозит IVIG може да бъде полезна терапевтична възможност, особено при изразена мускулна слабост и дисфагия.
В публикация от 2026 г., обобщаваща 20-годишен клиничен опит с миозити, асоциирани със злокачествени заболявания, авторите посочват IVIG като полезен подход при пациенти с тежка мускулна слабост или дисфагия, които имат значително нарушено функционално състояние.
Съществуват и публикувани клинични случаи на пациенти с паранеопластичен дерматомиозит, при които IVIG е прилаган едновременно с противотуморна имунотерапия.
В описани случаи от 2023 г. лечението с IVIG позволило контрол на автоимунните прояви, без да бъде наблюдавано компрометиране на противотуморния отговор към инхибиторите на имунните контролни точки.
Все пак това са отделни клинични наблюдения, а не доказателство за онкологична безопасност при всички пациенти.
Важно ограничение е и фактът, че голямото рандомизирано проучване ProDERM, което доказва ефективността на IVIG при дерматомиозит, е изключвало пациентите с дерматомиозит, асоцииран със злокачествено заболяване.
Следователно директните данни от рандомизирани проучвания при тази конкретна популация остават ограничени.
Какво посочват официалните противопоказания?
В кратките характеристики на утвърдени препарати като Octagam 10% и Privigen злокачествено заболяване, включително наскоро лекувано, не е посочено като самостоятелно противопоказание.
Сред противопоказанията фигурират свръхчувствителност към човешки имуноглобулини или помощни вещества, както и селективен IgA дефицит с образувани anti-IgA антитела при определени условия.
За Privigen е посочена и хиперпролинемия тип I или II.
Наличните международни препоръки за приложение на IVIG при възпалителни миопатии също не формулират обща забрана за лечение единствено поради анамнеза за онкологично заболяване.
Следователно липсва основание скорошно злокачествено заболяване автоматично да се разглежда като противопоказание за IVIG.
Това обаче не означава, че лечението е подходящо за всеки онкологичен пациент. Необходима е индивидуална оценка на риска.
Кой е реалният проблем при онкологичните пациенти?
Най-същественият доказан риск при приложение на високи дози IVIG е възможността за тромбоемболични усложнения.
IVIG може да бъде свързан с венозни и артериални тромбози, включително дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, миокарден инфаркт и инсулт.
Този риск има особено значение при пациенти с активно злокачествено заболяване, тъй като самият рак, обездвижването и някои противотуморни терапии могат допълнително да повишават тромботичния риск.
В проучването ProDERM при 95 пациенти, получили IVIG в рамките на рандомизираната и последващата открита фаза, били регистрирани осем тромбоемболични събития при шестима пациенти.
След намаляване на максималната скорост на инфузия честотата на тези усложнения спаднала.
Други важни нежелани реакции включват инфузионни реакции, хемолиза, асептичен менингит и, по-рядко, остро бъбречно увреждане.
При пациент с активно или наскоро лекувано злокачествено заболяване е необходимо да се оценят бъбречната функция, предходните тромбози, мобилността, съпътстващите заболявания и евентуалната хипервискозитетна симптоматика.
При повишен риск се препоръчват адекватна хидратация, по-ниска скорост на инфузия и внимателно клинично наблюдение. Решението за антитромботична профилактика трябва да бъде индивидуално и не следва да се основава единствено на факта, че пациентът получава IVIG.
Заключение
Наличните научни доказателства не подкрепят широко разпространеното опасение, че интравенозните имуноглобулини трябва да се избягват при всички пациенти с активно или наскоро прекарано злокачествено заболяване.
Не е установена убедителна връзка между IVIG и повишен риск от рак, а ограничени наблюдателни данни дори предполагат възможна обратна зависимост. Последното обаче не доказва противотуморен ефект.
IVIG се използва при определени пациенти с хематологични неоплазии, както и при тежки автоимунни и паранеопластични невромускулни прояви.
Предходното или активното онкологично заболяване само по себе си не представлява общоприето противопоказание за IVIG.
Основните съображения при тези пациенти са свързани преди всичко с тромбоемболичния риск, бъбречната функция и общото клинично състояние.
При наличие на ясна индикация, например тежък възпалителен миозит, решението за приложение на IVIG трябва да бъде индивидуализирано, при необходимост съгласувано с лекуващия онколог, а не да се основава на недоказано предположение за стимулиране на туморния растеж.
Основни научни източници
- Khateb M. и сътр. Malignancy in neuromuscular patients on chronic IVIG. Frontiers in Neurology, 2025.
- Jolles S. и сътр. Treating secondary antibody deficiency in patients with haematological malignancy: European expert consensus. European Journal of Haematology, 2021.
- Aggarwal R. и сътр. Trial of Intravenous Immune Globulin in Dermatomyositis. New England Journal of Medicine, 2022.
- Safety and tolerability of intravenous immunoglobulin in patients with active dermatomyositis: results from the ProDERM study. Arthritis Research & Therapy, 2024.
- Oldroyd AGS. и сътр. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening. Nature Reviews Rheumatology, 2023.
- Intravenous immunoglobulin is safe and effective in controlling pre-existing paraneoplastic neuromuscular diseases in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors. Frontiers in Oncology, 2023.
- Octagam 10% — кратка характеристика и информация за безопасност.
- Privigen — кратка характеристика на продукта.
