С наближаването на зимата започва и сезонът на грипа. Есента е най-подходящото време за противогрипна ваксинация, особено за хората с хронични заболявания.
Пациентите с ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, васкулити, системна склероза и други автоимунни ревматични заболявания често се притесняват дали ваксинацията е безопасна за тях. Сред най-честите въпроси са дали ваксината може да предизвика обостряне на заболяването и дали е съвместима с имуносупресивното лечение.
Научните данни показват, че противогрипната ваксинация е безопасна за повечето пациенти с автоимунни ревматични заболявания и е важна част от профилактиката на инфекциозните усложнения.
Защо грипът е по-опасен при ревматични заболявания?
Пациентите с автоимунни ревматични заболявания имат повишен риск от инфекции и техните усложнения. Причините включват нарушения в имунната регулация, самото заболяване и прилаганото лечение с кортикостероиди, имуносупресори и биологични медикаменти.
Грипът може да причини пневмония, дихателна недостатъчност и други сериозни усложнения, налагащи болнично лечение.
Голямо американско проучване, включващо над 46 000 пациенти с ревматоиден артрит и също толкова контролни лица, установява, че:
- Пациентите с ревматоиден артрит боледуват по-често от грип.
- Честотата на усложненията след грип е приблизително 2,75 пъти по-висока, отколкото при хората без ревматоиден артрит.
Интересното е, че повишеният риск се наблюдава и при пациенти, които не приемат болестопроменящи или биологични медикаменти. Това показва, че самото заболяване също има значение за податливостта към инфекции.
При системния лупус еритематозус грипът представлява допълнителен риск, тъй като инфекцията може да провокира обостряне на автоимунното заболяване.
Проучване върху националните здравни регистри на Южна Корея установява значително повишена честота на тежки обостряния на лупуса, налагащи хоспитализация, непосредствено след грипна инфекция.
Следователно предпазването от грип има значение не само за предотвратяване на инфекцията, но потенциално и за избягване на обостряния на основното заболяване.
Ефективна ли е противогрипната ваксина при тези пациенти?
Клиничните проучвания показват, че повечето пациенти с автоимунни ревматични заболявания изграждат имунен отговор след ваксинация.
При някои пациенти, особено получаващи определени имуносупресивни медикаменти, този отговор може да бъде по-слаб, отколкото при здрави хора.
Въпреки това ваксинацията е свързана с намаляване на риска от грип и неговите усложнения.
В голямо проучване от Тайван, сравняващо 3748 ваксинирани пациенти с ревматоиден артрит със същия брой неваксинирани пациенти, ваксинацията била свързана с:
- 35% по-нисък риск от хоспитализация заради тежки системни инфекции.
- 38% по-нисък риск от смъртност през периода на проследяване.
Подобни резултати са установени и при пациенти със системен лупус еритематозус, при които ваксинацията е свързана с по-ниска честота на хоспитализации и тежки инфекциозни усложнения.
Тъй като тези проучвания са наблюдателни, резултатите не доказват, че цялото намаление на риска се дължи единствено на ваксината. Те обаче подкрепят ползата от ежегодната имунизация.
Важно е да се знае, че противогрипната ваксина не осигурява пълна защита от заразяване. Тя обаче намалява вероятността от заболяване и тежко протичане, като ефективността ѝ варира през отделните сезони.
Може ли ваксината да предизвика обостряне на автоимунното заболяване?
Това е едно от най-честите опасения сред пациентите.
През 2019 г. в списание Annals of the Rheumatic Diseases е публикувано голямо британско проучване, включващо близо 15 000 пациенти с автоимунни ревматични заболявания.
Изследователите анализирали дали след противогрипна ваксинация се увеличават посещенията при лекар поради обостряне на ревматоидния артрит, нови ставни оплаквания, необходимост от кортикостероиди или поява на васкулит.
Резултатите не установили повишен риск от обостряне на ревматоидния артрит или развитие на васкулит след ваксинация.
Подобни заключения са направени и при системния лупус еритематозус.
Систематичен обзор, обхващащ 45 публикации и общо над 16 000 пациенти със СЛЕ, показва, че болестната активност не се променя съществено след противогрипна ваксинация. Описаните обостряния били предимно леки до умерени.
Тези резултати не означават, че обостряне е абсолютно невъзможно, но показват, че сериозните обостряния вследствие на ваксинацията не представляват често установяван проблем.
Най-честите нежелани реакции са болка или зачервяване на мястото на инжектиране, преходна умора, главоболие и понякога леко повишаване на температурата. Обикновено преминават в рамките на няколко дни.
Какво препоръчват EULAR и ACR?
Двете водещи международни ревматологични организации — Европейският алианс на асоциациите по ревматология (EULAR) и Американският колеж по ревматология (ACR) — подкрепят противогрипната ваксинация при пациенти с автоимунни ревматични заболявания.
Препоръките на EULAR посочват, че противогрипната ваксинация трябва да се обмисля настоятелно при повечето пациенти с възпалителни ревматични заболявания.
За предпочитане е имунизацията да се извършва при спокойно, добре контролирано заболяване. Това обаче не означава, че пациентите с активна болест непременно трябва да пропуснат ваксинацията.
ACR препоръчва сезонната противогрипна ваксина да се поставя дори при пациенти, приемащи високи дози кортикостероиди или rituximab, въпреки че имунният отговор може да бъде по-слаб.
При пациенти на имуносупресивно лечение трябва да се използва нежива, инжекционна противогрипна ваксина. Живата атенюирана назална ваксина не е подходяща за имуносупресирани пациенти.
Самото наличие на автоимунно заболяване не представлява противопоказание за стандартната инжекционна противогрипна ваксина.
Трябва ли да се спира лечението преди или след ваксинацията?
При повечето медикаменти за лечение на ревматични заболявания не е необходимо прекъсване на терапията заради противогрипната ваксинация.
Има обаче две важни особености.
Methotrexate
Methotrexate може да отслаби образуването на антитела след ваксинация.
Според препоръките на ACR от 2022 г. при добре контролирано заболяване може да се обсъди временно спиране на methotrexate за две седмици след поставяне на противогрипната ваксина.
По-ново рандомизирано проучване показва, че прекъсването за една седмица осигурява сходен ваксинален отговор с прекъсването за две седмици при пациенти с ревматоиден артрит.
При едноседмично прекъсване обостряния били наблюдавани при 4,5% от пациентите, а при двуседмично — при 12,9%.
Това предполага, че по-краткото прекъсване може да бъде подходящ вариант при някои пациенти.
Важно: methotrexate не трябва да се спира самостоятелно. Решението се взема от лекуващия ревматолог според активността на заболяването и риска от обостряне.
Rituximab
Rituximab значително намалява способността на организма да образува антитела след ваксинация.
Затова, когато е възможно, е най-добре противогрипната ваксина да се постави преди започване на лечението или достатъчно време след предходната инфузия.
EULAR препоръчва при планирано лечение с rituximab ваксинацията по възможност да се извърши поне шест месеца след последния курс и четири седмици преди следващия.
ACR обаче подчертава, че противогрипната ваксина не трябва да се отлага до края на сезона само заради лечението с rituximab. Ако предстои следваща инфузия, тя може да бъде отложена поне две седмици след ваксинацията, когато болестната активност позволява.
Дори при отслабен имунен отговор ваксинацията остава препоръчителна.
Останалите медикаменти
При лечение с hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide, azathioprine, mycophenolate, TNF инхибитори, други биологични лекарства и JAK инхибитори обикновено не се налага прекъсване на терапията за поставяне на неживата противогрипна ваксина.
Кортикостероидното лечение също не е причина за пропускане на сезонната имунизация.
Кога е най-подходящият момент за ваксинация?
Препоръчително е противогрипната ваксина да се постави през октомври или ноември, преди основната грипна вълна.
След ваксинацията са необходими приблизително две седмици за изграждане на имунна защита.
Тъй като грипните вируси се променят и имунната защита отслабва с времето, ваксинацията трябва да се повтаря ежегодно.
Дори ако началото на грипния сезон е пропуснато, ваксинацията може да бъде полезна и през следващите зимни месеци.
Пациентите с ревматични заболявания е добре да обсъдят с лекуващия си лекар и подходящия вид ваксина, особено ако са в напреднала възраст или получават имуносупресивно лечение.
Заключение
Пациентите с автоимунни ревматични заболявания са по-уязвими към грип и неговите усложнения, а самата инфекция може да провокира обостряне на основното заболяване.
Натрупаните научни доказателства показват, че сезонната противогрипна ваксинация е безопасна за повечето от тези пациенти и не е свързана със съществено повишаване на риска от тежки обостряния.
Ползите от ваксинацията обикновено значително надвишават потенциалните рискове.
Ежегодната имунизация е една от най-важните и достъпни мерки за предпазване от тежки инфекции. При пациентите с ревматични заболявания тя трябва да бъде част от цялостната профилактика, наред с добрия контрол на заболяването и редовното медицинско проследяване.
Научни източници
- EULAR — препоръки за ваксинация при автоимунни възпалителни ревматични заболявания, 2019 г.
- ACR — препоръки за ваксинация при ревматични заболявания, 2022 г., публикувани през 2023 г.
- Риск от грип и усложнения при ревматоиден артрит — кохортно проучване.
- Безопасност на противогрипната ваксина при близо 15 000 пациенти с автоимунни ревматични заболявания.
- Систематичен обзор за ефективността и безопасността на ваксината при системен лупус еритематозус.
- Едноседмично срещу двуседмично прекъсване на methotrexate след противогрипна ваксинация.
- Препоръки на Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA) за сезон 2026/2027 г.
