Нови препоръки на Spondyloarthritis Research and Treatment Network (SPARTAN) предлагат практичен подход за разпознаване на пациентите с хронична болка в гърба, при които вероятността за аксиален спондилоартрит е достатъчно висока, за да бъдат насочени към ревматолог.
Аксиалният спондилоартрит често започва в млада възраст, но диагнозата може да се забави с години. Една от основните причини е, че хроничната болка в гърба е изключително честа, докато само малка част от тези пациенти имат възпалително ревматично заболяване. Затова целта на новите препоръки не е всички млади хора с болки в кръста да бъдат изпращани към ревматолог, а да се разпознаят тези с комбинация от характеристики, които значително увеличават вероятността за аксиален спондилоартрит.
Как са разработени препоръките?
Авторите извършват систематичен преглед и метаанализ, за да оценят диагностичната стойност на различни клинични прояви, лабораторни показатели и образни находки. Общо са оценени 28 характеристики, свързани с аксиален спондилоартрит.
След това мултидисциплинарна група от специалисти и пациенти използва Delphi процес и допълнителни методи за постигане на консенсус кои характеристики да бъдат включени в крайния модел. За всяка находка се отчита колко силно тя увеличава вероятността за наличие на заболяването.
Препоръките са предназначени за възрастни с хронична болка в гърба, започнала преди 45-годишна възраст.
Кои признаци насочват към аксиален спондилоартрит?
Сред факторите с най-голяма тежест са:
| Характеристика | Точки |
|---|---|
| Сакроилиит при рентгенография или ЯМР | 3 |
| HLA-B27 позитивност | 2 |
| Преден увеит | 2 |
| Повишени CRP или СУЕ | 2 |
| Псориазис | 1 |
| Възпалително чревно заболяване | 1 |
| Добър отговор на НСПВС | 1 |
| Фамилна анамнеза за спондилоартрит или свързани прояви | 1 |
В модела се отчитат и характерни особености на болката, като подобрение при движение, липса на подобрение при покой и редуваща се болка в седалището. Данните за точковата система са разработени така, че по-силно специфичните за заболяването характеристики да имат по-голяма тежест.
Кога се препоръчва консултация с ревматолог?
При общ резултат 3 или повече точки авторите препоръчват пациентът да бъде насочен към ревматолог за оценка за аксиален спондилоартрит.
Експертната група приема, че вероятност за заболяването от около 33% или повече е разумен праг за специализирана ревматологична оценка. Точковата система е създадена именно с цел да идентифицира пациенти, при които тази вероятност е достатъчно висока.
Важно е обаче да се подчертае, че това е система за насочване, а не диагностичен или класификационен критерий. Резултат от 3 точки не означава, че пациентът има аксиален спондилоартрит. Той показва, че има достатъчно основания диагнозата да бъде обсъдена и пациентът да бъде оценен от ревматолог.
Не е необходимо предварително да бъде направен ЯМР
Практически важен момент е, че образното изследване не е задължително условие за насочване.
Сакроилиитът при рентгенография или ЯМР носи най-голяма тежест в точковата система и сам по себе си е достатъчен за достигане на прага от 3 точки. Това обаче не означава, че първичната помощ трябва рутинно да назначава ЯМР на сакроилиачните стави преди ревматологична консултация.
Пациент например може да достигне необходимия резултат и чрез комбинация от:
- HLA-B27 позитивност – 2 точки;
- псориазис – 1 точка.
Или:
- преден увеит – 2 точки;
- възпалително чревно заболяване – 1 точка.
Това позволява насочването да бъде основано на цялостния клиничен профил, а не само на образна диагностика.
Самата „възпалителна болка в гърба“ не е достатъчна
Една от важните идеи зад новите препоръки е, че характеристиките на възпалителната болка трябва да се разглеждат в контекст.
Болка, която започва в млада възраст, подобрява се при движение, не се подобрява при покой и събужда пациента през нощта, повишава подозрението за аксиален спондилоартрит. Но подобни симптоми могат да се наблюдават и при хора без заболяването.
При пациенти с хронична болка в гърба самото наличие на възпалителен тип болка повишава вероятността за аксиален спондилоартрит, но не е достатъчно специфично, за да постави диагноза. Комбинацията с HLA-B27, увеит, псориазис, възпалително чревно заболяване, повишени възпалителни показатели или сакроилиит значително увеличава диагностичната стойност.
Какво означават препоръките на практика?
Новият подход може да бъде особено полезен за общопрактикуващи лекари, невролози, ортопеди, специалисти по физикална медицина и други лекари, които често първи срещат пациенти с хронична болка в гърба.
Особено внимание заслужават пациенти:
- при които болката е започнала преди 45-годишна възраст;
- с продължителни оплаквания;
- с псориазис или възпалително чревно заболяване;
- с предишен преден увеит;
- с HLA-B27 позитивност;
- с повишени CRP или СУЕ без друго обяснение;
- с близък родственик със спондилоартрит;
- със силен и бърз отговор на НСПВС.
Колкото повече от тези характеристики се натрупват, толкова по-нисък трябва да бъде прагът за ревматологична консултация.
Необходима е допълнителна валидация
Самите автори подчертават важно ограничение – алгоритъмът все още трябва да бъде проверен проспективно в реалната клинична практика.
Все още не е доказано, че приблизително една трета от пациентите, насочени според новия праг, действително ще получат диагноза аксиален спондилоартрит, нито че използването на алгоритъма ще намали диагностичното забавяне. Това е следващата стъпка за оценка на практическата му стойност.
Въпреки това препоръките предлагат сравнително прост начин за систематизиране на информацията при млад човек с хронична болка в гърба и могат да помогнат пациентите с по-висока вероятност за аксиален спондилоартрит да достигат по-рано до ревматолог.
Източник: Dubreuil M, Danve A, Liew JW, et al. Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Referral of Adults With Chronic Back Pain and Suspected Axial Spondyloarthritis to a Rheumatologist. ACR Open Rheumatology. 2026;8(9):e90129. doi:10.1002/acr2.90129. PMID: 42689760. (NCBI)
