С навлизането в перименопаузата и менопаузата много жени започват да изпитват мускулно-скелетни оплаквания, които поне отчасти се свързват със спада на естрогените. През последните години тази съвкупност от промени все по-често се описва като „мускулно-скелетен синдром на менопаузата“ и включва болки в ставите (артралгии), загуба на костна и мускулна маса и прогресиране на остеоартрозата.
„Новопоявилите се артралгии в пери- и постменопаузата са чести“, коментира д-р Jaime Vondenberg, ревматолог в Cleveland Clinic. По думите ѝ около 70% от жените съобщават за някакви мускулно-скелетни симптоми по време на перименопаузата.
Това обаче не означава, че всяка новопоявила се ставна болка трябва автоматично да бъде обяснявана с менопаузата. Подобни оплаквания понякога могат да бъдат първа проява на друго заболяване и изискват внимателна оценка.
Няколко проучвания през последните години потвърждават по-ранни наблюдения, че рискът от мускулни и ставни болки се увеличава при жените в пери- и постменопауза в сравнение с пременопаузалния период.
Наред с това данни показват, че при постменопаузалните жени вероятността за развитие на ревматоиден артрит е приблизително 35% по-висока в сравнение с пременопаузалните. При жени с ранно настъпила менопауза рискът може да бъде около три пъти по-висок в сравнение с тези с по-късна менопауза.
При постменопаузални жени с клинично подозрителни артралгии е описан и близо три пъти по-висок риск от развитие на ACPA (анти-CCP)-негативен възпалителен артрит. При настъпване на менопаузата на или преди 45-годишна възраст този риск е бил значително по-висок.
Какви механизми могат да стоят зад ставните оплаквания?
Предлагат се няколко възможни механизма, които могат да обяснят по-високата честота на артралгии и артрит около менопаузата.
Недостигът на естроген вероятно играе важна роля. Намаляването на естрогенната сигнализация засяга костта, хрущяла, сухожилията и мускулатурата и може да допринесе за изтъняване на хрущяла, загуба на костна маса и ускоряване на дегенеративните промени в ставите.
Спадът на естрогена и прогестерона може да влияе и върху имунната система, като измества баланса към по-провъзпалително състояние. При предразположени жени това би могло да улесни развитието на възпалително ставно заболяване.
При остеоартрозата обаче менопаузата вероятно е по-скоро усилващ фактор, отколкото самостоятелна причина. Увеличаването на честотата на остеоартрозата след менопаузата съвпада с напредването на възрастта, натрупаните през годините ставни увреждания, промените в телесния състав, загубата на мускулна маса и нарастването на кардиометаболитния риск.
Според предложен модел най-важно е взаимодействието между загубата на яйчникови хормони и постепенното нарушаване на ставната хомеостаза с възрастта. В този процес участват клетъчното стареене, хроничното нискостепенно възпаление и разграждането на екстрацелуларния матрикс.
Естрогенът вероятно не е единственият участващ хормон. Менопаузата е свързана и със спад на прогестерона, промени в андрогените и значително повишаване на гонадотропините, включително фоликулостимулиращия хормон.
В експериментално проучване при мишки химично индуцираната менопауза показва, че загубата както на естроген, така и на прогестерон може да допринася за дегенерацията на ставния хрущял.
Интересно е, че комбинираното приложение на естроген и прогестерон в перименопаузалния период намалява хрущялната дегенерация в този животински модел. Доколко подобни механизми могат да бъдат използвани терапевтично при хора, все още остава въпрос за бъдещи проучвания.
Нарушенията на съня и промените в телесния състав, включително загубата на мускулна маса, също могат косвено да увеличат мускулно-скелетните оплаквания.
Кога ставната болка не е просто част от менопаузата?
При жена в пери- или постменопауза с новопоявили се ставни оплаквания основната задача е да се разграничи обичайната менопаузална ставна болка от истински възпалителен артрит.
Особено внимание изискват:
- обективен синовит
- продължителна сутрешна скованост
- системни симптоми
- прогресиращо нарушение на функцията.
При подобна клинична картина могат да бъдат подходящи изследвания като пълна кръвна картина, биохимични показатели, СУЕ, CRP, ревматоиден фактор и anti-CCP антитела.
Наличието на клинично установим синовит или високи титри на anti-CCP е основание за бърза консултация с ревматолог.
Важно е обаче да се има предвид, че възпалителният артрит около менопаузата може да бъде и серонегативен. Следователно отрицателните имунологични изследвания не трябва да изключват насочване към ревматолог при персистиращи възпалителни симптоми.
Конвенционалната рентгенография, както и ехографията на симптомните стави, също може да помогне за разграничаването между остеоартрозни и възпалителни промени.
При ревматологичната оценка е полезна подробна репродуктивна анамнеза – възраст при настъпване на менопаузата, естествена или хирургична менопауза, употреба на хормонална терапия или лечение с ароматазни инхибитори. Всички тези фактори могат да влияят както върху риска от ставно заболяване, така и върху интерпретацията на симптомите.
Диференциалната диагноза може да включва още ревматична полимиалгия, кристален артрит, RS3PE – ремитиращ серонегативен симетричен синовит с питинг отоци – и при подходящ клиничен контекст подлежащо онкологично заболяване.
Оценката не трябва да се ограничава само до ставите. При жени в пери- и постменопауза е важно да се обръща внимание и на костната плътност, мускулната маса и физическата сила.
Добре е лекарят активно да попита пациентката къде се намира в менопаузалния преход, тъй като много жени сами не свързват хормоналните промени с появата на болки в ставите и меките тъкани.
Какъв е подходът към лечението?
Лечението на новопоявилите се артралгии или артрит около менопаузата трябва преди всичко да се ръководи от подлежащата диагноза.
При част от жените симптомите могат да бъдат повлияни чрез промени в начина на живот, физическа активност, оптимизиране на телесното тегло, съня и лечението на други менопаузални симптоми.
Когато се установи възпалителен артрит, пациентката трябва да бъде лекувана според съответните ревматологични препоръки. При силно подозрение за възпалителен артрит и значително забавяне на ревматологичната консултация може да се обсъди започване на конвенционален болест-модифициращ антиревматичен медикамент, най-често methotrexate, след подходяща оценка.
Продължителната употреба на глюкокортикоиди трябва да се ограничава, особено поради повишения риск от остеопороза, инфекции, захарен диабет и сърдечно-съдови усложнения.
Тъй като артралгиите около менопаузата са много чести, значителна част от насочените към ревматолог жени няма да имат възпалителен артрит. Затова при много пациентки е необходим по-широк подход, който да включва нарушенията на съня, наддаването на тегло, настроението, физическата активност и вазомоторните симптоми.
Може ли хормоналната терапия да помогне?
Хормоналната заместителна терапия може да се обсъжда при определени жени с мускулно-скелетни оплаквания, но решението трябва да бъде индивидуално и да отчита общите показания, противопоказанията и рисковия профил на пациентката.
Наличните данни показват умерено подобрение на ставната болка и намаляване на честотата на новопоявили се мускулно-скелетни симптоми при постменопаузални жени, получаващи хормонална терапия, в сравнение с плацебо.
Доказателствата обаче остават ограничени. Към момента липсват големи рандомизирани контролирани проучвания, специално предназначени да оценят хормоналната терапия като лечение на ставните болки, свързани с менопаузата.
Хормоналната терапия не е подходяща за всички жени и обичайно трябва да се избягва при определени противопоказания, включително анамнеза за някои хормонозависими злокачествени заболявания, венозна тромбоемболия, инсулт, коронарна болест на сърцето или активно чернодробно заболяване.
При жени, които вече получават хормонална терапия, рязкото ѝ прекратяване също може при някои пациентки да доведе до появата или влошаването на артралгиите.
При остеоартроза най-подходящият подход остава комплексен – точна диагноза, лечение според утвърдените препоръки, поддържане на мускулната и костната функция и индивидуална преценка за хормонална терапия въз основа на общия баланс между ползи и рискове.
Какво все още не знаем?
Необходими са рандомизирани контролирани проучвания, които конкретно да оценят ролята на хормоналната терапия при мускулно-скелетните оплаквания около менопаузата.
Полезни биха били и дългосрочни проучвания, които проследяват жените от перименопаузата до постменопаузалния период с еднакви и добре дефинирани показатели за ставно и мускулно здраве.
Необходимо е по-добро разбиране както на променимите, така и на непроменимите рискови фактори, за да могат жените да получават по-точна информация за това как да поддържат мускулно-скелетното си здраве по време на менопаузалния преход.
Менопаузата не е еднократно събитие, а продължителен биологичен преход. Подходът към ставните и мускулните симптоми също трябва да отразява тази динамика.
КЛЮЧОВИ ИЗВОДИ
- Менопаузалните артралгии са чести – около 70% от жените съобщават за мускулно-скелетни симптоми по време на перименопаузата.
- Спадът на естрогените се свързва с изтъняване на хрущяла, загуба на костна и мускулна маса и ускоряване на ставната дегенерация.
- След менопаузата рискът от ревматоиден артрит е приблизително с 35% по-висок, а ранната менопауза се свързва с около трикратно по-висока вероятност в сравнение с по-късно настъпила менопауза.
- При наличие на синовит, продължителна сутрешна скованост или системни симптоми трябва да се обсъдят пълна кръвна картина, СУЕ/CRP, ревматоиден фактор и anti-CCP антитела.
- Лечението на остеоартрозата и артралгиите трябва да се ръководи от конкретната диагноза. Хормоналната терапия може да има благоприятен ефект при някои жени, но липсват големи рандомизирани контролирани проучвания, които да потвърдят ефективността ѝ специално за менопаузална ставна болка.
