Биологичните и таргетните синтетични терапии променят лечението на ревматоидния артрит, псориазиса, спондилоартритите, възпалителните чревни заболявания и хидраденитис супуратива. Те осигуряват висока ефективност и значително подобряват качеството на живот, но потискането на определени имунни механизми може да доведе до вторичен имунен дефицит и повишен риск от инфекции.
Обзор, публикуван в Microorganisms, предлага интердисциплинарен модел за оценка на риска и подобряване на безопасността. Основното послание е, че профилактиката трябва да бъде съобразена не само с пациента, но и с конкретния механизъм на използваната терапия.
Рискът зависи от терапевтичната мишена
Международен екип анализирал литературата в PubMed, Embase и Cochrane Library до март 2026 г. Приоритет били данните от големи международни регистри като BSRBR-RA, DANBIO и RABBIT, както и препоръките на Американския колеж по ревматология, EULAR и Американското дружество по инфекциозни болести.
Рискът от инфекции се различавал според терапевтичната мишена:
- TNF инхибиторите и rituximab били свързани с най-висока честота на сериозни инфекции, включително бактериална пневмония и сепсис. TNF инхибиторите повишават и риска от реактивиране на грануломатозни инфекции като туберкулозата.
- Инхибиторите на интерлевкин 6, включително tocilizumab, увеличавали риска от сериозни бактериални и опортюнистични инфекции. Необходимо е проследяване на неутрофилите, тромбоцитите, чернодробните показатели и липидния профил.
- JAK инхибиторите повишавали дозозависимо риска от реактивиране на варицела-зостер вируса и развитие на херпес зостер.
- Инхибиторите на интерлевкин 17 и интерлевкин 23 имали по-благоприятен общ профил по отношение на сериозните инфекции. IL-17 инхибиторите обаче увеличавали риска от кожно-лигавична кандидоза (гъбични инфекции)
Кои пациенти са с най-висок риск
Най-последователно установените рискови фактори били:
- възраст 60 или повече години;
- женски пол;
- хронично белодробно заболяване;
- захарен диабет;
- хронично бъбречно заболяване;
- сърдечносъдово заболяване;
- предходна сериозна инфекция.
Пациентите на възраст поне 60 години, започващи биологична терапия, имали 2,28 пъти по-висок риск от инфекция в сравнение с по-младите пациенти.
Сред свързаните с лечението фактори глюкокортикоидите се откроявали като най-важния потенциално модифицируем риск. Ефектът бил дозозависим и се наблюдавал още при дневни дози от 7,5 mg или повече. Комбинирането на биологична терапия с глюкокортикоиди или други имуносупресори допълнително увеличавало риска.
Препоръките рядко се изпълняват напълно
Един от основните проблеми е разликата между клиничните препоръки и ежедневната практика. Данни от регистъра RISE на Американския колеж по ревматология показали, че само 15,5% от пациентите преминават през препоръчвания цялостен скрининг преди започване на биологична терапия.
Авторите предлагат профилактична стратегия, основана на три основни компонента: изходен скрининг, ваксинация и системно проследяване.
Скрининг преди започване на терапията
Базовата оценка трябва да включва:
- изследване за латентна туберкулоза чрез IGRA;
- скрининг за хепатит B и C;
- изследване за HIV;
- пълна кръвна картина;
- оценка на предходните инфекции и ваксинационния статус.
В ендемични райони или при съответна епидемиологична анамнеза трябва да се обсъди и изследване за паразитни инфекции, включително Strongyloides stercoralis и Trypanosoma cruzi.
Ваксинация преди имуносупресия
Преди започване на лечението трябва да се прегледа ваксинационният статус и при необходимост да се приложат:
- пневмококова ваксина;
- ежегодна противогрипна ваксина;
- ваксина срещу хепатит B при рискови пациенти;
- рекомбинантна ваксина срещу херпес зостер;
- ваксина срещу човешки папиломен вирус съобразно възрастовите и националните препоръки.
Рекомбинантната ваксина срещу херпес зостер може да се използва при имунокомпрометирани пациенти. Живите ваксини остават противопоказани по време на значима имуносупресия.
Когато е клинично възможно, ваксините е желателно да бъдат приложени 2-6 седмици преди започване на имуносупресивната терапия.
Трябва ли лечението да се отлага заради ваксинацията
„Приоритетът не трябва да бъде изборът между контрол на заболяването и предотвратяване на инфекциите. Двете стратегии трябва да бъдат съчетани възможно най-безопасно“, обяснява д-р Cristiana Sieiro Santos от Центъра за мускулно-скелетни изследвания към Манчестърския университет, Великобритания.
Когато активността на заболяването е висока или съществува риск от необратимо органно увреждане, ефективната биологична терапия не трябва да се отлага единствено с цел завършване на ваксинационната схема.
Целта не е лечението да бъде отлагано заради ваксинацията, а да се използва всяка възможност за подобряване на защитата срещу инфекции, без да се компрометира контролът на основното заболяване.
Проследяване по време на лечението
Авторите препоръчват:
- пълна кръвна картина и чернодробни показатели на всеки 4-8 седмици след започване на терапията;
- след стабилизиране – лабораторно проследяване приблизително на всеки 3 месеца;
- клинична оценка за инфекции при всяко контролно посещение.
Честотата и видът на изследванията трябва да бъдат съобразени с конкретния медикамент, придружаващите заболявания и използваните съпътстващи терапии.
Профилактика на пневмоцистната пневмония
При подбрани високорискови пациенти трябва да се обсъди антимикробна профилактика с trimethoprim/sulfamethoxazole срещу пневмония, причинена от Pneumocystis jirovecii.
Това се отнася най-вече за пациенти, получаващи продължително високи дози глюкокортикоиди – например prednisone в доза поне 20 mg дневно за 4 или повече седмици, особено при наличие на допълнителни рискови фактори.
Един и същ скрининг за всички терапии?
Вероятно не. Рискът от инфекции зависи от конкретния имунен механизъм, основното заболяване, съпътстващите лекарства, придружаващите заболявания и епидемиологичната среда.
Подходящата стратегия е да се запази стандартен базов скрининг, включващ ваксинационен статус, анамнеза за инфекции и оценка за туберкулоза, хепатит B и C и при показания HIV. Към него трябва да се добавят специфични мерки според избраната терапия.
При IL-17 инхибиторите например е установен повишен риск от мукокутанна кандидоза. Данните обаче не оправдават универсален скрининг за колонизация с Candida. По-полезно е да се разпознават предразполагащите фактори, пациентите да бъдат информирани за симптомите и да се провежда целенасочено клинично наблюдение.
„Вече не питаме единствено дали пациентът ще получава биологична терапия. По-важните въпроси са коя биологична терапия ще получава и какъв е индивидуалният му рисков профил. Профилактиката на инфекциите трябва да става все по-персонализирана, както вече е персонализирано лечението на имунно-медиираните заболявания“, отбелязва Sieiro Santos.
Ползите от лечението остават значителни
Въпреки риска от инфекции съотношението полза-риск на биологичните и таргетните синтетични терапии остава благоприятно. Ефективният контрол на автоимунното или възпалителното заболяване намалява необходимостта от спасително лечение с глюкокортикоиди, които сами по себе си са сред най-важните рискови фактори за инфекции.
Клиничната цел не е тези терапии да бъдат избягвани, а системно да се прилагат основани на доказателства мерки за скрининг, ваксинация, профилактика и проследяване. Това може да намали инфекциозните усложнения, без да компрометира ефективността на лечението.
При сложни случаи е необходимо сътрудничество между ревматолози, инфекционисти и специалисти по тропическа медицина. Необходими са и по-точни индивидуални модели за прогнозиране на риска, включително инструменти, разработени въз основа на данните от RABBIT, DANBIO и новия модел RAISE.
Източник
Наративният обзор е публикуван в списание Microorganisms.
