Подагра при жени

Подаграта е възпалително ставно заболяване, причинено от отлагането на кристали мононатриев урат в ставите и околните тъкани при продължително повишени нива на пикочната киселина. Тя обикновено се възприема като заболяване на мъжете, тъй като при тях се среща значително по-често. Подаграта обаче засяга и жените, като има редица особености в клиничното протичане при женския пол.

Подаграта при жените се различава от тази при мъжете по няколко клинично важни характеристики. Сред тях са по-късното начало, обикновено след менопаузата, по-голямата тежест на съпътстващите заболявания, по-честото засягане на горните крайници и на множество стави, по-голямото значение на приема на диуретици и възможното забавяне на диагнозата поради нетипичното протичане.

Епидемиология и хормонално влияние

Подаграта се среща рядко при жените преди менопаузата поради урикозуричното действие на естрогените, които подпомагат отделянето на пикочната киселина през бъбреците.

Съотношението между мъжете и жените с подагра варира между 2:1 и 4:1 в западните популации и достига до 8:1 в Азия.

След менопаузата нивата на пикочната киселина се повишават значително. В продължително проучване сред над 8000 японски жени пикочната киселина се е увеличила средно с около 24 µmol/L при преминаването от периода преди менопаузата към постменопауза. Честотата на хиперурикемията се е повишила от под 1% до 4-5%.

Това повишение започва още по време на перименопаузата, което означава, че стойностите на пикочната киселина често вече са повишени към момента на настъпване на менопаузата.

По-краткото излагане на естрогени през живота – по-късна първа менструация, по-ранна менопауза и по-кратък репродуктивен период – се свързва с по-висок риск от подагра.

Корейско кохортно проучване сред над един милион жени след менопауза установява, че по-късната първа менструация, по-ранната менопауза и по-краткият репродуктивен период независимо се свързват с повишена честота на подаграта.

Хормонозаместителната терапия след менопаузата понижава пикочната киселина средно с приблизително 14 µmol/L. Нейната роля за профилактиката на подаграта обаче остава неуточнена.

Разлики в клиничното протичане

Подаграта при жените има няколко важни особености в сравнение с тази при мъжете:

• По-късно начало: заболяването започва средно около седем години по-късно, отколкото при мъжете, обикновено след 60-годишна възраст.
• Разпределение на засегнатите стави: при жените по-често се засягат ставите на горните крайници, включително ръцете и китките. Класическата подагра на първата метатарзофалангеална става в основата на палеца на ходилото е по-характерна за мъжете. Олигоартикуларните и полиартикуларните пристъпи са по-чести при жените след менопаузата.
• Забавяне на диагнозата: при жените по-често се наблюдава нетипично ставно засягане, което може да доведе до забавяне на диагнозата или погрешно диагностициране, например като ревматоиден артрит или остеоартроза.
• Подагра преди менопаузата: когато подаграта се развие преди менопаузата, тя е рядка и обикновено се свързва с вторични причини, като бъбречно заболяване, миелопролиферативно заболяване или прием на диуретици, или с изразена фамилна обремененост. Тези пациентки могат да се повлияват по-трудно от стандартното лечение.

По-голяма тежест на съпътстващите заболявания

Жените с подагра имат значително повече съпътстващи заболявания в сравнение с мъжете.

Проучване сред 954 пациенти с подагра установява, че при жените по-често се наблюдават:

• намалена бъбречна функция – 64% спрямо 31%;
• артериална хипертония – 78% спрямо 56%;
• сърдечна недостатъчност – 23% спрямо 12%;
• захарен диабет тип 2 – 39% спрямо 17%;
• затлъстяване – 54% спрямо 36%;
• по-високи стойности на пикочната киселина при поставяне на диагнозата – 530 спрямо 490 µmol/L.

Освен това изглежда, че при жените сърдечносъдовите и бъбречните заболявания могат да се развият при по-ниски стойности на пикочната киселина, отколкото при мъжете. Това повдига въпроса дали не трябва да се обсъждат различни прагови стойности на пикочната киселина според пола.

Употребата на диуретици като основен рисков фактор

Приемът на диуретици е особено важен и потенциално повлияем рисков фактор за подагра при жените. В голяма кохорта 43% от жените са приемали диуретици към момента на поставяне на диагнозата.

Както бримковите, така и тиазидните диуретици повишават пикочната киселина и увеличават приблизително 2,4 пъти риска от развитие на подагра.

Когато е възможно и медицински обосновано, може да се обсъди преминаване към антихипертензивни лекарства с неутрално или благоприятно действие върху пикочната киселина, като losartan, калциеви антагонисти или SGLT2 инхибитори.

Съображения при лечението

Терапевтичните цели и препоръките за уратопонижаващо лечение са еднакви при жените и мъжете. Обичайната цел е стойност на пикочната киселина под 360 µmol/L.

При жените обаче трябва да се имат предвид няколко практически особености:

• Allopurinol остава средство на първи избор за уратопонижаващо лечение. Препоръките за изследване на HLA-B*58:01 се определят от етническия произход, а не от пола. Жените с подагра обаче по-често имат хронично бъбречно заболяване, което е независим рисков фактор за синдром на свръхчувствителност към allopurinol. Това подчертава значението на започването с ниска доза – например 50 mg дневно при понижена бъбречна функция – и постепенното ѝ повишаване.
• Лечението на пристъпите може да бъде затруднено от високата честота на хронично бъбречно и сърдечносъдово заболяване, които могат да ограничат употребата на нестероидни противовъзпалителни средства и colchicine. Поради това по-често може да се наложи използването на перорални или вътреставни глюкокортикоиди, а при определени пациентки – на инхибитори на интерлевкин-1.
• Спазването на DASH хранителен режим в съчетание с нормален индекс на телесна маса се свързва с 68% по-нисък риск от развитие на подагра при жените. Това подчертава значението на хранителните препоръки и поддържането на здравословно телесно тегло.
• Жените по-рядко получават подходящо уратопонижаващо лечение, отколкото мъжете, което представлява съществена неравнопоставеност в медицинските грижи.

Ролята на ревматолога при подаграта при жени

Поради някои нетипични особености в протичането на заболяването ревматологът има ключова роля в диагностиката на подаграта при жените. Изследвания като ставната ехография и микроскопският анализ на ставна течност могат да бъдат решаващи за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата. Не е рядкост жени, най-често след менопаузата, със ставни болки и повишена пикочна киселина погрешно да бъдат диагностицирани с подагра, въпреки че причината за оплакванията им е друга. Затова навременният преглед при ревматолог е основна отправна точка за поставяне на точна диагноза и назначаване на подходящо лечение.