Остеопороза след менопауза – актуални препоръки за лечение

Лечението на остеопорозата след менопауза зависи основно от риска от фрактури. В съвременните препоръки централното разграничение е между жени с висок фрактурен риск, при които антирезорбтивните (антиостеокластни) лекарства обикновено са първа линия, и жени с много висок фрактурен риск, при които анаболните лекарства все по-често се предпочитат като начална терапия.

Антиостеокластните средства намаляват костната резорбция. Към тях спадат бисфосфонатите, denosumab (Пролия), raloxifene и други. Анаболното лечение стимулира костното изграждане и включва медикаменти като teriparatide, abaloparatide и romosozumab. Изборът между тези групи не трябва да бъде механичен, а да отчита тежестта на остеопорозата, наличието на предходни фрактури, възрастта, придружаващите заболявания, бъбречната функция, сърдечно-съдовия риск и предпочитанията на пациентката.

Кога се препоръчва медикаментозно лечение?

Медикаментозно лечение се препоръчва при жени след менопауза, когато е налице поне едно от следните:

• фрактура при минимална травма на тазобедрената става или прешлен, независимо от костната минерална плътност;
• T-score ≤ −2.5 на лумбален гръбнак, обща тазобедрена област или бедрена шийка;
• остеопения – T-score от −1.0 до −2.5, в комбинация с 10-годишна вероятност по FRAX ≥20% за голяма остеопоротична фрактура или ≥3% за фрактура на тазобедрената става.

След като пациентката покрие прага за лечение, следващата стъпка е да се прецени дали тя е с висок или с много висок фрактурен риск. Това има пряко значение за избора на начална терапия.

Много висок фрактурен риск обикновено се приема при скорошна фрактура – в рамките на последните 12 месеца, фрактура по време на лечение, множествени прешленни фрактури, T-score < −3.0, много висока вероятност по FRAX – голяма остеопоротична фрактура >30% или фрактура на тазобедрената става >4.5%, както и при висок риск от падания.

Начално лечение според фрактурния риск

Висок фрактурен риск

При жени с висок фрактурен риск повечето препоръки посочват бисфосфонатите като начална терапия. Най-често използваните са alendronate, risedronate и zoledronate.

Denosumab е алтернатива при противопоказания или непоносимост към бисфосфонати. Raloxifene може да се обсъди за намаляване на риска от прешленни фрактури при жени, които не са с висок риск от тромбоемболични събития.

Много висок фрактурен риск

При много висок фрактурен риск се предпочита анаболно лечение като първа стъпка – teriparatide, abaloparatide до 2 години или romosozumab за 1 година, последвани от преминаване към антиостеокластно лечение.

Данни от директни сравнителни проучвания показват, че анаболните средства могат да бъдат по-ефективни от бисфосфонатите за намаляване на фрактурите при много високорискови пациенти. Romosozumab, последван от alendronate, намалява прешленните, непрешленните и тазобедрените фрактури в сравнение само с alendronate. Teriparatide намалява прешленните и клиничните фрактури в сравнение с risedronate в проучването VERO.

Romosozumab обаче има предупреждение за избягване при пациенти с миокарден инфаркт или инсулт през предходната година поради потенциален сърдечно-съдов риск.

Продължителност на лечението и терапевтични паузи

Перорални бисфосфонати

При пероралните бисфосфонати рискът се преоценява след 5 години лечение. Ако фрактурният риск вече не е висок, може да се обсъди терапевтична пауза. При пациентки, които остават с висок риск, лечението може да продължи до 10 години.

Интравенозен zoledronate

При интравенозен zoledronate рискът се преоценява след 3 години. При пациентки с много висок риск лечението може да продължи до 6 години.

Denosumab

При denosumab терапевтични паузи не се препоръчват. Спирането му може да доведе до бърза костна загуба и rebound прешленни фрактури. Ако denosumab бъде прекратен, пациентката трябва да премине към бисфосфонат.

Teriparatide и abaloparatide

Teriparatide и abaloparatide се прилагат максимум 2 години, след което трябва да се премине към антиостеокластна терапия.

Romosozumab

Romosozumab се прилага максимум 1 година, след което също трябва да се премине към антиостеокластно лечение.

Последователност на терапиите

Подходът “първо анаболно лечение” все по-често се предпочита при пациентки с много висок фрактурен риск. Причината е, че отговорът на костната минерална плътност към teriparatide може да бъде отслабен при пациентки, които преди това са лекувани с бисфосфонати.

Преминаването от denosumab към teriparatide или abaloparatide е свързано с преходна костна загуба и трябва да се избягва. Преминаването от denosumab към romosozumab може да предотврати тази преходна загуба, но данните са ограничени.

Немедикаментозни мерки

Всички жени след менопауза трябва да получат съвети за адекватен прием на калций – 1000-1200 mg дневно, витамин D – 600-800 IU дневно, упражнения със съпротивление и упражнения за баланс, спиране на тютюнопушенето, ограничаване на алкохола и мерки за профилактика на паданията.

Тези мерки не заместват медикаментозното лечение при висок фрактурен риск, но са важна част от цялостната стратегия за намаляване на риска от фрактури.

Препоръки за интервенция и лечение на различните медицински дружества

AACE-ACE 2020

• Праг за започване на лечение:
  Лечение се препоръчва при T-score ≤ −2.5 на гръбнак, бедрена шийка, обща тазобедрена област или 33% радиус. Лечение се препоръчва и при остеопения – T-score от −1.00 до −2.49, ако има анамнеза за фрактура при минимална травма на тазобедрената става или прешлен, както и при остеопения с висока вероятност за фрактура, оценена чрез FRAX.
• Начално лечение при висок фрактурен риск:
  Препоръчват се alendronate, denosumab, risedronate или zoledronate. Ibandronate или raloxifene се разглеждат като алтернативи само за терапия, насочена към намаляване на риска от прешленни фрактури.
• Начално лечение при много висок фрактурен риск:
  Препоръчват се abaloparatide, denosumab, romosozumab, teriparatide или zoledronate. Като алтернативна терапия могат да се използват alendronate и risedronate.
• Продължителност:
  При перорални бисфосфонати се препоръчва лечение за 5 години, след което се обсъжда терапевтична пауза, ако фрактурният риск вече не е висок. Ако рискът остава висок, лечението може да продължи до още 5 години. При пациентки с много висок риск може да се обсъди пауза след 6-10 години стабилна костна минерална плътност. При zoledronic acid се обсъжда пауза след 3 години при висок риск или когато рискът вече не е висок, а при много висок риск лечението може да продължи до 6 години. Терапевтична пауза не се препоръчва при небисфосфонатни антиостеокластни терапии. Abaloparatide и teriparatide се прилагат за 2 години, след което се преминава към антиостеокластна терапия. Romosozumab се прилага за 1 година, след което също се преминава към антиостеокластна терапия.

American College of Physicians 2023

• Праг за започване на лечение:
  Лечение се препоръчва при T-score ≤ −2.5. При жени над 65 години с остеопения подходът трябва да бъде индивидуализиран.
• Начално лечение при висок фрактурен риск:
  Препоръчват се бисфосфонати. Denosumab може да се използва при противопоказания или нежелани ефекти от бисфосфонати.
• Начално лечение при много висок фрактурен риск:
  Препоръчват се teriparatide или romosozumab, последвани от антиостеокластна терапия.
• Продължителност:
  Бисфосфонатите се използват за 3-5 години. Те намаляват риска от прешленни фрактури, но при по-продължителна употреба нараства рискът от дългосрочни нежелани ефекти. След 5 години може да се обсъди спиране, освен ако няма силно основание за продължаване.

Bone Health and Osteoporosis Foundation

• Праг за започване на лечение:
  Лечение се препоръчва при T-score ≤ −2.5 на бедрена шийка, обща тазобедрена област, лумбален гръбнак или 33% радиус. Лечение се препоръчва и при фрактура на тазобедрена става или прешлен независимо от костната минерална плътност. При остеопения на бедрена шийка или обща тазобедрена област по DXA лечение се препоръчва, ако 10-годишният риск по FRAX е ≥3% за фрактура на тазобедрената става или ≥20% за голяма остеопоротична фрактура. Лечение може да се обсъди и при остеопения с фрактура на проксимален хумерус, таз или дистална предмишница. При фрактури на проксимален хумерус, таз или дистална предмишница без остеопения се препоръчва индивидуализиран подход.
• Начално лечение при висок фрактурен риск:
  Обикновено се следва алгоритъмът на Endocrine Society.
• Начално лечение при много висок фрактурен риск:
  Обикновено се следва алгоритъмът на Endocrine Society.
• Продължителност:
  При перорални бисфосфонати лечението обичайно е 5 години, а при интравенозни бисфосфонати – 3 години. При умерен фрактурен риск, например T-score > −2.5 и липса на скорошна фрактура, може да се обсъди терапевтична пауза. При пациентки, които остават с висок риск – например T-score ≤ −2.5, скорошна фрактура или и двете, се обсъжда алтернативно лечение или продължаване на бисфосфонатната терапия до 10 години при перорално лечение или до 6 години при годишен интравенозен zoledronic acid.

Endocrine Society 2019-2020

• Праг за започване на лечение:
  Лечение се препоръчва при жени след менопауза с висок риск от фрактури, особено при тези със скорошна фрактура.
• Начално лечение при висок фрактурен риск:
  Препоръчват се бисфосфонати. Алтернативна терапия е denosumab. SERMs, естрогенна терапия и calcitonin се препоръчват само при специфични групи пациентки.
• Начално лечение при много висок фрактурен риск:
  Препоръчват се teriparatide или abaloparatide. Romosozumab може да се използва, ако пациентката не е с висок сърдечно-съдов риск.
• Продължителност:
  При бисфосфонати фрактурният риск се преоценява след 3 години при интравенозно лечение или след 5 години при перорално лечение. Ако рискът остава висок, лечението продължава или се започва алтернативна терапия. Ако рискът е нисък до умерен, може да се обсъди терапевтична пауза до 5 години, с преоценка на всеки 2-4 години. При denosumab рискът се преоценява след 5-10 години. Жените, които остават с висок риск, трябва да продължат denosumab или да преминат към друга терапия. Abaloparatide и teriparatide се прилагат за 2 години, след което се преминава към антиостеокластна терапия. Romosozumab се прилага за 1 година, след което също се преминава към антиостеокластна терапия.

ESCEO и IOF

• Праг за започване на лечение:
  Лечение се препоръчва при жени над 65 години с предходна фрактура при минимална травма. Лечение се препоръчва и при жени без предходна фрактура, които имат възрастово-специфична вероятност за фрактура при минимална травма, равна на тази при жени с предходна фрактура.
• Начално лечение при висок фрактурен риск:
  Препоръчват се перорални бисфосфонати. Интравенозни бисфосфонати или denosumab са най-подходящите алтернативи при противопоказания или нежелани ефекти от перорални бисфосфонати. Raloxifene и хормонозаместителна терапия също са възможности.
• Начално лечение при много висок фрактурен риск:
  Teriparatide се препоръчва предпочитано.
• Продължителност:
  Лечението с бисфосфонати трябва да се преразгледа след 3-5 години. След спиране на denosumab трябва да се използва бисфосфонат. Има малко данни, които да насочват решенията след 10 години лечение, затова терапевтичните решения трябва да бъдат индивидуализирани.

Съкращения: BMD – костна минерална плътност; DXA – двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия; FRAX – инструмент за оценка на фрактурния риск; MOF – голяма остеопоротична фрактура; SERM – селективен модулатор на естрогенните рецептори; HRT – хормонозаместителна терапия; IOF – International Osteoporosis Foundation; ESCEO – European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis.

Бележки: Много високият риск е дефиниран различно в отделните препоръки, но често включва T-score < −3.0, фрактура на гръбнак или тазобедрена става с T-score ≤ −2.5, множествени прешленни или фрактури при минимална травма, фрактура през последните 12 месеца, фрактура по време на терапия, лечение с медикаменти, причиняващи костна загуба, висок риск от падания или много висока вероятност по FRAX. При raloxifene и естрогенна терапия трябва да се отчита рискът от венозна тромбоемболия. Calcitonin се препоръчва само при ограничени обстоятелства, когато други възможности не са подходящи.

Източник: превод и адаптация по Table 3. Intervention and Treatment Guidelines от статията Postmenopausal Osteoporosis, Marcella Donovan Walker и Elizabeth Shane, The New England Journal of Medicine, 2023;389:1979-1991, DOI: 10.1056/NEJMcp2307353.