Първи симптоми на болест на Бехтерев – кога да се насочим към ревматолог

Болестта на Бехтерев е хронично възпалително ревматично заболяване, което засяга предимно гръбначния стълб и сакроилиачните стави – ставите между кръста и таза. Заболяването е известно още като анкилозиращ спондилит.

Болестта на Бехтерев е част от по-голяма група заболявания, наречени спондилоартрити. Към тази група спадат още псориатичният артрит, реактивният артрит, артритът при възпалителни чревни заболявания и нерентгенографският аксиален спондилоартрит.

Общото между тези заболявания е, че често засягат не само ставите, но и местата, където сухожилията и връзките се залавят за костта – т.нар. ентези. Затова при спондилоартритите може да има болка в петите, ахилесовите сухожилия, ходилата, коленете, тазобедрените стави и гръбначния стълб. Възможни са и извънставни прояви като възпаление на окото, псориазис или възпалително чревно заболяване.

Генетичната предразположеност също има значение. Най-известният генетичен маркер, свързан с болестта на Бехтерев, е HLA-B27. Наличието му обаче не означава задължително, че човек ще развие заболяването. Обратно – липсата му не изключва диагнозата. Затова HLA-B27 е само част от диагностичния пъзел, а не самостоятелен отговор.

Защо болестта на Бехтерев често се пропуска в началото?

В ранните етапи симптомите на болестта на Бехтерев често се приписват на по-чести механични проблеми – дископатия, шипове, мускулно пренапрежение, тендинит или спортна травма. Това е особено вероятно, когато пациентът е млад, активен и няма видими промени на рентгенова снимка.

Проблемът е, че при болестта на Бехтерев болката не е просто резултат от “износване” или притискане на нерв. Тя е израз на възпаление. Именно това възпалително естество на болката помага да се различи заболяването от обикновената механична болка в кръста.

Най-характерният първи симптом – възпалителна болка в кръста

Първият и най-характерен симптом на болестта на Бехтерев е хронична болка ниско в кръста, често съчетана с продължителна сутрешна скованост. Обикновено началото е в млада възраст – най-често между 15 и 30 години.

Тази болка има няколко особености, които я отличават от механичната болка в гърба.

Постепенно и незабележимо начало

Болката обикновено започва постепенно. Тя не се появява внезапно след конкретно вдигане на тежко, падане или травма. Често е тъпа, дълбока и се усеща ниско в кръста или в седалището.

Причината нерядко е възпаление на сакроилиачните стави – състояние, наречено сакроилиит.

Сутрешна скованост

Много характерна е сутрешната скованост, която продължава поне 30 минути. Пациентът често се събужда “схванат” и има нужда да се раздвижи, преди да започне нормално деня си.

За разлика от механичната болка, при която покоят често помага, при възпалителната болка раздвижването води до облекчение.

Болка през нощта

Друг важен симптом е нощната болка, особено през втората половина на нощта. Понякога болката събужда пациента и го кара да стане, да се разходи или да направи упражнения.

Това е важен сигнал, защото обикновената механична болка често се успокоява в покой, докато възпалителната болка може да се засилва при продължително залежаване.

Подобрение при движение

При болестта на Бехтерев болката обикновено се подобрява при физическа активност и се влошава при продължително обездвижване. Много пациенти казват, че се чувстват по-добре, след като “се раздвижат”.

Често има и добър ефект от нестероидни противовъзпалителни средства, като ибупрофен, напроксен, диклофенак, еторикоксиб и други подобни медикаменти. Това обаче не означава, че човек трябва да се самолекува продължително. Ако симптомите са хронични, е необходима оценка от лекар.

Болката може да започне на пристъпи

В началото болката може да бъде периодична – да се появява и изчезва. С времето обаче често става по-постоянна. Това е една от причините диагнозата да се забавя – в началото оплакванията може да изглеждат “несериозни” или да се отдават на преумора.

Колко често възпалителната болка в кръста е първият симптом?

При повече от 80% от пациентите с аксиален спондилоартрит възпалителната болка в гърба е първата проява на заболяването.

Важно е обаче да се знае, че не всяка възпалителна болка в кръста означава болест на Бехтерев. Самата възпалителна болка има добра чувствителност, но ограничена специфичност. Това означава, че тя помага да се заподозре диагнозата, но не е достатъчна сама по себе си.

Само част от хората с възпалителна болка в кръста в крайна сметка се оказват с аксиален спондилоартрит. Затова ролята на ревматолога е да прецени цялостната картина – възраст, симптоми, фамилност, изследвания, образна диагностика и наличие на други прояви.

Други ранни симптоми на болестта на Бехтерев

Болестта на Бехтерев не винаги започва само с болка в кръста. Понякога други симптоми съпътстват или дори предхождат болката в гърба.

Болка в петите и сухожилията

Една от ранните прояви може да бъде ентезит – възпаление в местата, където сухожилията и връзките се залавят за костта.

Типични места са:

• ахилесовото сухожилие;
• петата;
• плантарната фасция по ходилото;
• областта около таза;
• местата около коленете.

Пациентът може да има болка при стъпване, болка в петата сутрин или усещане за “тендинит”, който не минава.

Подуване на периферни стави

При част от пациентите може да има и периферен артрит. Най-често той засяга асиметрично ставите на долните крайници – колене, глезени или тазобедрени стави.

Понякога това се тълкува като спортна травма, претоварване или локален ортопедичен проблем.

Възпаление на окото

Острият преден увеит е важна извънставна проява. Той може да се прояви с болка в окото, зачервяване, светлобоязън и замъглено зрение.

При някои пациенти увеитът може да бъде първата проява, която насочва към спондилоартрит. Това е състояние, което изисква спешен преглед от офталмолог, а при рецидивиращи епизоди – и оценка от ревматолог.

Псориазис и възпалителни чревни заболявания

При част от пациентите има псориазис или възпалително чревно заболяване, като болест на Крон или улцерозен колит. Понякога именно тези прояви насочват към по-широката група на спондилоартритите.

Затова при хронична болка в кръста е важно да се попита не само за гърба, но и за очите, кожата, червата, петите, фамилната анамнеза и предишни ставни оплаквания.

Защо диагнозата често се забавя?

Средното забавяне на диагнозата при болестта на Бехтерев остава около 6-7 години от началото на симптомите. При жените забавянето често е още по-голямо.

Причините са няколко. В началото физикалният преглед може да бъде почти нормален. Подвижността на гръбначния стълб може да е запазена. Рентгеновите промени може да липсват. Болката често се приписва на дископатия, претоварване или мускулен проблем.

Ограничението в подвижността на гръбначния стълб обикновено става по-видимо в по-напреднали стадии. Целта обаче е заболяването да бъде разпознато преди да се стигне до трайни структурни промени.

Кога човек с болка в кръста трябва да бъде насочен към ревматолог?

Насочването към ревматолог е особено важно при хронична болка в гърба с продължителност поне 3 месеца, започнала преди 45-годишна възраст, ако е налице поне един от следните признаци:

• възпалителна болка в гърба;
• положителен HLA-B27;
• данни за сакроилиит от образно изследване;
• артрит, ентезит или дактилит;
• псориазис;
• възпалително чревно заболяване;
• увеит;
• фамилна анамнеза за спондилоартрит;
• добър ефект от нестероидни противовъзпалителни средства;
• повишени възпалителни показатели – CRP или СУЕ.

Колкото повече от тези признаци са налице, толкова по-голяма е вероятността болката да не е обикновена механична болка, а част от възпалително ревматично заболяване.

Какви изследвания могат да помогнат?

Първоначалната оценка обикновено включва кръвни изследвания и образна диагностика, но нито едно изследване само по себе си не поставя диагнозата.

HLA-B27

HLA-B27 е важен генетичен маркер, свързан със спондилоартритите. Положителният резултат повишава вероятността за заболяването, особено ако има типична клинична картина.

В същото време много хора с положителен HLA-B27 никога не развиват болест на Бехтерев. Затова резултатът трябва да се тълкува в контекст.

CRP и СУЕ

CRP и СУЕ са показатели за възпаление. При част от пациентите с болест на Бехтерев те са повишени, но при други може да останат нормални.

Нормален CRP не изключва диагнозата.

Рентгенография на сакроилиачните стави

Рентгенографията на сакроилиачните стави често е първото образно изследване. Проблемът е, че в ранните стадии тя може да бъде нормална. Сакроилиитът може да отнеме до 10 години, за да стане видим на обикновени рентгенографии.

ЯМР на сакроилиачните стави

Когато съмнението остава високо, но рентгенографията е нормална или неубедителна, може да се назначи ЯМР на сакроилиачните стави.

ЯМР може да покаже активни възпалителни промени, като костномозъчен оток, както и структурни промени, които предхождат рентгеновите находки. Обикновено контраст не е необходим, освен ако няма съмнение за инфекция, туморен процес или друга специфична причина.

Важно е да се подчертае, че изолиран костномозъчен оток не е достатъчен за диагноза. Подобни промени могат да се видят и при здрави спортуващи хора (напр. до 35% при бегачи) или след бременност и раждане (до 77% след скорошно раждане). Затова ЯМР трябва да се интерпретира внимателно, заедно с клиничната картина.

Има ли един тест, който доказва болестта на Бехтерев?

Не. Няма един-единствен “златен стандарт” за диагнозата аксиален спондилоартрит или болест на Бехтерев.

Диагнозата се поставя чрез клинична преценка от ревматолог. Тя включва разпознаване на характерния модел на симптомите, оценка на наличните прояви на спондилоартрит, образни изследвания, лабораторни показатели и изключване на други възможни причини.

Сред състоянията, които могат да наподобяват болест на Бехтерев, са дегенеративните заболявания на гръбначния стълб, дисковата болест, дифузната идиопатична скелетна хиперостоза и osteitis condensans ilii.

Съществуват класификационни критерии за аксиален спондилоартрит, но те са създадени основно за научни цели. Те не трябва да заместват клиничната преценка.

Защо ранната диагноза има значение?

Ранното разпознаване на болестта на Бехтерев е важно, защото позволява навременно лечение, проследяване и контрол на възпалението.

Съвременните терапии могат значително да намалят болката, сковаността и активността на заболяването. При част от пациентите те вероятно могат да повлияят и риска от структурно увреждане във времето.

Данни за ранно спрямо забавено биологично лечение при аксиален спондилоартрит

Концепцията за “прозорец на възможностите” при аксиалния спондилоартрит остава неокончателно доказана, като настоящите данни предполагат, че биологичните лекарства са ефективни независимо от продължителността на заболяването, въпреки че има сигнали в полза на по-ранното лечение при определени подгрупи.

Клиничен отговор: има ли значение продължителността на симптомите?

Метаанализ от 2025 г. на 11 рандомизирани контролирани проучвания с биологични средства (bDMARDs), включващ 3272 пациенти, не установява значима разлика в ASAS40-отговора между пациенти с по-кратка спрямо по-дълга продължителност на симптомите при прагове от 2 до 5 години.

Въпреки това систематичен обзор установява, че когато ранното заболяване е дефинирано в рандомизирани контролирани проучвания чрез продължителност на симптомите <5 години, ранното лечение е свързано с по-добри резултати конкретно при нерентгенографски axSpA, но не и при рентгенографски axSpA. Когато ранното заболяване е дефинирано чрез продължителност на заболяването или рентгенографско увреждане, не са установени разлики.

Рентгенографска прогресия: биологичните лекарства забавят структурното увреждане

Данните по-последователно подкрепят, че биологичните лекарства намаляват рентгенографската прогресия, особено при по-голяма продължителност на лечението:

TNF-инхибиторите са свързани с 50% намаление на шансовете за спинална рентгенографска прогресия в проспективна кохорта от 334 пациенти, проследени средно 2.87 години.

Метаанализ установява, че макар TNFi да не намаляват значимо спиналната прогресия на 2 години, анализите на чувствителността, ограничени до проучвания с нисък риск от системна грешка, показват значим протективен ефект при ≥4 години – разлика в mSASSS −2.17, 95% CI −4.19 до −0.15.

Германската начална кохорта за спондилоартрит – 10-годишни данни, 301 пациенти, показва, че ≥12 месеца лечение с TNFi е свързано с намалена прогресия на сакроилиита, с по-силен ефект при нерентгенографски axSpA – β = −0.16, в сравнение с рентгенографски axSpA – β = −0.04. Трябва да се отбележи, че този ефект става видим 2-4 години след започване на лечението, което предполага изместена във времето полза.

Кохортата ALBERTA – 314 пациенти, до 10 години, потвърждава, че TNFi директно забавят спиналната прогресия, като лекуваните пациенти имат mSASSS с 0.85 единици по-нисък в сравнение с нелекуваните пациенти, частично независимо от контрола на възпалението.

Директно сравнително проучване на secukinumab – IL-17i, спрямо биоподобен adalimumab – TNFi, при 859 пациенти показва сходни проценти на липса на рентгенографска прогресия на 2 години – около 66% във всички групи.

Настоящ терапевтичен алгоритъм

Първа линия: НСПВС в максимално поносима доза – опит с ≥2 НСПВС за общо ≥4 седмици.

Втора линия: bDMARDs или таргетни синтетични болест модифициращи средства (tsDMARDs), ако ASDAS ≥2.1 персистира въпреки НСПВС, плюс поне едно от следните: повишен CRP, ЯМР-данни за сакроилиачно възпаление или рентгенографски сакроилиит.

Настоящата практика предпочита започване с TNFi или IL-17i; TNF-моноклоналните антитела се предпочитат при рецидивиращ увеит или възпалително чревно заболяване, докато IL-17i се предпочитат при значим псориазис.

Ако първоначалното биологично лекарство е неуспешно: преминаване към друг b/tsDMARD – включително JAK-инхибитори като възможност.

Намаляване на дозата – но не рязко спиране, може да се обсъди при устойчива ремисия.

Приблизително 75% от пациентите в крайна сметка се нуждаят от биологична или таргетна синтетична терапия, тъй като по-малко от 25% постигат пълен контрол на симптомите само с НСПВС.

Въпреки че данните все още не установяват категорично тесен “прозорец на възможност” за клиничен отговор, данните за структурното увреждане предполагат, че по-ранното и продължително биологично лечение – особено при нерентгенографски axSpA – може да осигури по-голяма защита срещу необратима рентгенографска прогресия.

Заключение

Болестта на Бехтерев често започва подмолно – с болка в кръста, сутрешна скованост, нощна болка или болка в седалището. Понякога първите сигнали са извън гръбначния стълб – болка в петите, подуване на стави, увеит, псориазис или възпалително чревно заболяване.

Най-важният ориентир е характерът на болката. Ако тя започва в млада възраст, продължава повече от 3 месеца, буди пациента нощем, подобрява се при движение и се влошава при покой, трябва да се мисли за възпалителна болка в гърба.