В последния ден на EULAR 2026 Mukhtyar и сътр., от името на голяма международна работна група, представиха обновените EULAR препоръки за поведение при полимиалгия ревматика (PMR), гигантоклетъчен артериит (GCA) и артериит на Takayasu (TAK). Препоръките включват 5 общи принципа и 12 конкретни препоръки.
Общи принципи
- Решенията за лечение трябва да се вземат съвместно от лекаря и пациента, като се отчитат ефикасността, безопасността и разходите.
- Диагнозата на PMR, GCA и TAK се основава на клиничните симптоми и признаци. При съмнение за GCA и TAK е необходимо потвърждение чрез образно изследване или биопсия.
- Класификационните критерии не трябва да заменят клиничната диагноза.
- Пациентите трябва да имат достъп до обучение за заболяването, включително информация за предупредителните симптоми и възможните усложнения от лечението.
- При пациенти с васкулит на големите съдове трябва да се провежда скрининг за сърдечносъдови коморбидности. При нужда трябва да се прилагат профилактични мерки и промени в начина на живот за намаляване на риска.
Препоръки според заболяването
Полимиалгия ревматика (PMR)
Всички пациенти със съмнение за PMR трябва да бъдат насочени към специалист с подходящ опит. PMR често остава недостатъчно изследвана, но също така може и да бъде свръхдиагностицирана. При част от пациентите трябва да се има предвид и възможно съдово засягане.
Лечението с глюкокортикоиди може да бъде отложено до потвърждаване на диагнозата. Пробното приложение на глюкокортикоид не трябва да се използва като диагностичен тест.
При новодиагностицирана PMR се препоръчва перорален глюкокортикоид в доза 15-25 mg дневно, с постепенно намаляване до 10 mg дневно в рамките на 1-2 месеца. Целта е лечението да бъде спряно в рамките на една година, когато това е възможно.
При рецидивираща PMR глюкокортикоидът трябва да бъде възобновен или дозата да бъде повишена поне до последната ефективна доза, след което да се пристъпи към индивидуализирано намаляване. Винаги трябва да се търси минималната ефективна доза.
Диагнозата на рецидив при PMR се основава на клиничните признаци, симптомите и лабораторните маркери, като при нужда може да бъде подпомогната от образни изследвания.
Като стероид-спестяваща терапия tocilizumab може да се обмисли при избрани пациенти с новодиагностицирана PMR.
При рецидивираща или рефрактерна PMR sarilumab е предпочитаната възможност, а tocilizumab може да бъде алтернатива.
Methotrexate може да се използва вместо IL-6 инхибитори и в двете ситуации. Това е важно, защото IL-6 инхибиторите не са универсално достъпни, а за methotrexate има известни, макар и не напълно убедителни, данни за ефикасност при PMR.
Рефрактерната PMR трябва да бъде повод за преоценка на диагнозата. Сред състоянията, които могат да наподобяват PMR, са миозит, възпалителен артрит, паранеопластични прояви, миелом и други заболявания.
Редовното проследяване трябва да се основава на симптомите, клиничните находки и маркерите на острата фаза.
Гигантоклетъчен артериит (GCA)
При съмнение за краниален GCA пациентът трябва спешно да бъде насочен към специалист – в рамките на 24 часа. GCA е спешно медицинско състояние. Глюкокортикоидното лечение трябва да започне незабавно, без да се изчаква потвърждаване чрез допълнителни изследвания. Диагностичният подход трябва да бъде мултимодален, като образните изследвания и хистологичното изследване се извършват паралелно, когато е възможно.
При новодиагностициран GCA се препоръчва перорален глюкокортикоид в доза 40-60 mg дневно, с постепенно намаляване до 15-20 mg дневно в рамките на 2-3 месеца. Целта е глюкокортикоидът да бъде спрян в рамките на 12-18 месеца, когато клиничната ситуация позволява.
Значим рецидив трябва да се третира като ново начало на заболяването – с възобновяване или повишаване на дозата на глюкокортикоида. При по-лек рецидив дозата трябва да бъде повишена поне до последната ефективна доза, последвано от индивидуализирано постепенно намаляване.
Стероид-спестяваща терапия с tocilizumab или upadacitinib трябва да се обмисля при GCA, особено при рефрактерно или рецидивиращо заболяване, както и при пациенти с повишен риск от нежелани ефекти, свързани с глюкокортикоиди. Решението трябва да отчита и съображенията за безопасност при двете терапии.
Methotrexate остава алтернативна възможност.
Диагнозата на рецидив се основава на клиничната оценка и лабораторните маркери, подпомогнати от образни изследвания, когато е необходимо. Важно е, че до 20% от рецидивите на GCA могат да се представят с нов симптом. Рецидивът може да се развие и в различна артериална територия, а GCA и PMR могат да рецидивират взаимозаменяемо. Образните изследвания трябва да се използват избирателно за оценка на увреждането според конкретния пациент.
Рефрактерният GCA налага преоценка на диагнозата и насочване към специализиран център.
При планови ендоваскуларни интервенции или реконструктивна хирургия процедурите трябва да се извършват в период на стабилна ремисия. Артериална дисекация или критична съдова исхемия изискват спешно насочване към съдов екип. Отворените хирургични интервенции са свързани с по-висока първична проходимост, докато ендоваскуларните подходи носят по-нисък риск от инсулт.
Артериит на Takayasu (TAK)
При съмнение за TAK пациентът трябва да бъде насочен към специалист с подходящ опит.
Диагнозата се основава на клинични симптоми и признаци, потвърдени чрез образно изследване или биопсия.
Лечението с глюкокортикоиди може да бъде отложено до потвърждаване на диагнозата.
При новодиагностициран активен TAK се препоръчва глюкокортикоид в доза 40-60 mg дневно, с постепенно намаляване до 15-20 mg дневно в рамките на 2-3 месеца. Целта е спиране на глюкокортикоида в рамките на 12-18 месеца, когато това е възможно.
Значимите рецидиви се лекуват като ново начало на заболяването. При по-леки рецидиви дозата трябва да бъде повишена поне до последната ефективна доза, последвана от индивидуализирано намаляване.
Небиологични DMARDs трябва да се прилагат при всички пациенти с TAK.
При рецидивиращо или рефрактерно заболяване въпреки конвенционална DMARD терапия трябва да се обмислят tocilizumab или TNF инхибитори.
Диагнозата на рецидив при TAK в значителна степен се основава на образните изследвания, в съчетание с клиничната и лабораторната оценка. Това отличава TAK от PMR и GCA, при които образните изследвания имат по-скоро подпомагаща роля.
Образните изследвания трябва да се използват рутинно при всички пациенти с TAK, както за оценка на болестната активност, така и за оценка на вече настъпило съдово увреждане.
Рефрактерният TAK изисква преоценка на диагнозата. В диференциалната диагноза трябва да се имат предвид болест на Buerger и фибромускулна дисплазия.
Планови съдови интервенции трябва да се извършват само при стабилна ремисия. При артериална дисекация или критична исхемия е необходимо спешно насочване към съдов екип. Отворените интервенции са свързани с по-висока първична проходимост, докато ендоваскуларните подходи са свързани с по-нисък риск от инсулт.
Редовното проследяване трябва да включва симптоми, клинични находки, маркери на острата фаза и образни изследвания през целия ход на заболяването.
Практическо значение
Препоръките на EULAR 2026 формализират стратифициран подход тип „лечение до цел“ при PMR, GCA и TAK. Сред важните новости са включването на upadacitinib като допълнителна терапевтична възможност при GCA и sarilumab като предпочитан IL-6 инхибитор при рецидивираща PMR.
Тези промени отразяват постепенното натрупване на доказателства в област, която се развива бързо и в която индивидуализираният подход става все по-важен.
