Болест на Бехтерев при жени

Болестта на Бехтерев, или анкилозиращ спондилит (AS), е хронично възпалително ревматично заболяване, което засяга предимно сакроилиачните стави и гръбначния стълб. При част от пациентите могат да се наблюдават и периферни прояви – артрит на крайниците, ентезит, дактилит, както и извънставни прояви като увеит, псориазис или възпалително чревно заболяване.

Днес анкилозиращият спондилит се разглежда като част от по-широката група на т.нар. аксиален спондилоартрит (axSpA). Това понятие обединява пациенти с възпалителна болка в гърба и данни за спондилоартрит, независимо дали вече има видими рентгенографски промени в сакроилиачните стави.

Аксиалният спондилоартрит обикновено се разделя на две основни форми. Първата е рентгенографският аксиален спондилоартрит, познат като анкилозиращ спондилит или болест на Бехтерев. При него има рентгенографски видим сакроилиит и пациентите обикновено изпълняват модифицираните критерии от Ню Йорк. Втората форма е нерентгенографският аксиален спондилоартрит (nr-axSpA), при който симптомите и/или ЯМР находките могат да насочват към заболяването, но все още липсват типични рентгенографски промени.

В продължение на десетилетия болестта на Бехтерев се е възприемала предимно като заболяване на мъжете. Съвременните данни обаче показват, че това виждане е непълно. Жените често имат по-малко рентгенографски промени, по-често попадат в групата на nr-axSpA и могат да имат по-различна клинична картина. Това води до забавяне на диагнозата и понякога до подценяване на болестната тежест.

Налице са клинично значими полови различия в почти всички аспекти на анкилозиращия спондилит и аксиалния спондилоартрит.

Честота и разпространение

При рентгенографския анкилозиращ спондилит съотношението мъже:жени е приблизително 2-3:1, докато при nr-axSpA разпределението между половете е приблизително еднакво.

Историческото възприемане на болестта на Бехтерев като предимно мъжко заболяване все повече се разглежда като частично следствие от недостатъчно разпознаване на болестта при жените. Жените по-често имат по-слабо изразен рентгенографски сакроилиит, което ги прави по-малко вероятно да изпълнят модифицираните критерии от Ню Йорк.

Общото разпространение на сакроилиит и axSpA вероятно е сравнително близко между мъжете и жените, като има само лек превес при мъжете.

Връзка с HLA-B27

Жените с axSpA по-рядко са HLA-B27 позитивни в сравнение с мъжете. По-ниската честота на HLA-B27 при жените е свързана с по-малко типични образни находки и с по-висока честота на периферни прояви и извънмускулно-скелетни прояви, особено псориазис, вместо класическия аксиално-доминиращ фенотип.

HLA-B27 се установява при голяма част от пациентите с axSpA, но делът е по-нисък в женските кохорти.

Симптоми и клинична картина

Жените с axSpA често имат по-високи резултати за болестна активност – BASDAI, ASDAS и глобална оценка от пациента. Те по-често съобщават и за по-изразена умора, повече болка, по-лоша функционална способност и по-ниско качество на живот в сравнение с мъжете. Това се наблюдава въпреки факта, че при тях често има по-малко обективни данни за възпаление.

При жените по-често се наблюдават периферни прояви, включително ентезит, периферен артрит и по-висок брой болезнени стави.

Някои извънставни прояви, като псориазис и възпалително чревно заболяване, също се срещат по-често при жените, докато острият преден увеит е по-чест при мъжете.

Жените имат и по-висока честота на съпътстваща фибромиалгия и депресия.

Диагнозата при жените често се забавя повече – средно около 8,8 години спрямо 6,5 години при мъжете. Вероятните причини са по-атипична клинична картина, по-ниска HLA-B27 позитивност, по-малко образни находки и известна диагностична пристрастност.

Особено важен е следният парадокс: жените съобщават повече симптоми и по-висока болестна активност, въпреки че обикновено имат по-ниски нива на CRP и по-малко структурно увреждане. Това предполага, че пациентски съобщените показатели могат да улавят болестна тежест, която обективните възпалителни маркери не винаги отразяват.

Образни находки

Жените имат по-малко рентгенографски сакроилиит и по-бавна рентгенографска прогресия в гръбначния стълб, измерена чрез mSASSS. В едно 5-годишно проспективно проучване нови синдесмофити са се развили при 30% от мъжете спрямо 12% от жените.

Жените по-често се представят с нерентгенографски фенотип. Когато има MRI лезии в гръбначния стълб, те по-често се локализират в шийния и гръдния отдел, докато при мъжете по-често се наблюдава лумбално засягане.

Като цяло при жените има по-малко ново костно образуване. Парадоксално, това може да затрудни рентгенографската диагноза.

Предикторите за рентгенографска прогресия също могат да се различават според пола. Високият CRP и тютюнопушенето предсказват прогресия при мъжете, докато високият BASMI и излагането на бифосфонатна терапия са предиктори при жените.

Отговор към лечение

Разликите в терапевтичния отговор са сред най-важните клинични различия между половете. Метаанализ от 2025 г., включващ 79 рандомизирани контролирани проучвания с общо 23 748 пациенти, установява, че жените значимо по-рядко постигат терапевтичен отговор при всички класове съвременни терапии.

По отношение на ASAS40 отговора мъжете имали почти двойно по-високи шансове за отговор спрямо жените при всички биологични терапии.

За постигане на ниска болестна активност или неактивно заболяване според ASDAS резултатите също били в полза на мъжете.

Тази разлика се наблюдавала последователно при TNF инхибитори, IL-17A инхибитори и числено при IL-17A/F инхибитори.

Швейцарско кохортно проучване потвърждава, че след корекция за изходни предиктори жените имали значително по-ниски шансове да постигнат ASAS20 и неактивно заболяване според ASDAS при лечение с TNF инхибитор.

Жените също по-често сменят биологичните лекарства – 32% спрямо 14% за период от 2 години.

Важно уточнение е, че абсолютното подобрение в показателите за болестна активност може да бъде сходно между половете. Жените обаче започват от по-висока изходна болестна активност и по-рядко достигат предварително зададените терапевтични цели.

Прогноза

Прогнозата при жените също съдържа известен парадокс.

Мъжете обикновено имат по-неблагоприятна рентгенографска и структурна прогноза – повече гръбначно увреждане, повече синдесмофити и по-висок риск от развитие на т.нар. „бамбуков гръбнак“.

Жените обаче често имат по-висока обща болестна тежест. Това се дължи на по-дълго диагностично забавяне, персистиращо по-висока болестна активност, по-лоша функционална способност при еднаква степен на рентгенографско увреждане, по-ниска честота на терапевтичен отговор и по-висока честота на депресия и фибромиалгия.

В кохортата DESIR приблизително една трета както от мъжете, така и от жените попадали в траектории на персистираща висока или много висока болестна активност. В рамките на тези траектории обаче ASDAS резултатите били като цяло по-високи при жените.

Практическо значение

Болестта на Бехтерев при жените не трябва да се възприема като „по-лека“ форма на заболяването само защото рентгенографските промени често са по-слабо изразени. При много жени болестната тежест е значителна – с повече болка, умора, периферни прояви, по-честа фибромиалгия, по-дълго диагностично забавяне и по-ниска вероятност за достигане на стандартните терапевтични цели.

Това има няколко практически последствия. При жени с възпалителна болка в гърба, ентезит, периферен артрит, псориазис или фамилна анамнеза за спондилоартрит трябва да се мисли за axSpA дори при нормален CRP, отрицателен или липсващ HLA-B27 и липса на рентгенографски сакроилиит. ЯМР може да бъде особено важен при съмнение за nr-axSpA.

От терапевтична гледна точка е важно да се проследява не само обективното възпаление, но и реалната болестна тежест за пациента – болка, умора, сън, функция, психоемоционално състояние и съпътстващи състояния като фибромиалгия. Това позволява по-точен и индивидуализиран подход, особено при жените, при които несъответствието между симптоми, лабораторни показатели и образни находки е по-често.