При оценката на възможна лекарствено-индуцирана алопеция най-важни са няколко въпроса: кога е започнал косопадът, има ли биологично правдоподобна връзка с дадено лекарство, какъв е вероятният механизъм на косопада и дали има нужда от допълнителни изследвания, включително биопсия на скалпа.
Това подчертава Jorge Larrondo Gálvez, MD, хирург и специалист по дерматология и трихология в Department of Dermatology, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Той обсъди темата по време на 43-а годишна среща на латиноамериканские дерматолози (RADLA 2026) в Буенос Айрес, Аржентиа.
Според Larrondo в практиката понякога се наблюдават две крайности. От една страна, дадено лекарство бързо се обвинява за косопада, без да се прецени дали причинно-следствената връзка е реалистична. От друга страна, понякога се поставят обичайни диагнози, без внимателно да се прегледат лекарствата, които пациентът е приемал, особено през последните 3 месеца. Затова оценката трябва да бъде системна и внимателна.
Косменият цикъл и лекарственото увреждане
В нормалния космен цикъл около 85-90% от космените фоликули са в анагенна фаза – фазата на растеж. Под 1% са в катагенна фаза – преходна фаза, а около 10-15% са в телогенна фаза – фаза на покой, която продължава приблизително 2-4 месеца.
Косата реагира на увреждане по няколко основни начина. Тя може да спре да расте, да премине преждевременно във фаза на покой, да се възпали или да промени качеството си. Лекарственото увреждане на фоликулите най-често се проявява като анагенен ефлувиум или телогенен ефлувиум. Възможни са също миниатюризация на косъма, промени в текстурата и нарушен космен цикъл.
Анагенен ефлувиум
Анагенният ефлувиум възниква при директно увреждане на активно делящата се космена матрица. Най-характерният пример е косопадът, който се развива дни до седмици след започване на противотуморна химиотерапия.
Този тип косопад може да бъде много драматичен за пациентите. Larrondo посочва, че част от пациентите дори обмислят отказ от химиотерапия, защото знаят, че вероятно ще загубят косата си.
Най-ефективният превантивен подход при химиотерапия-индуциран косопад е охлаждането на скалпа. При него се използват охлаждащи шапки преди, по време на и до 2 часа след прилагане на химиотерапията.
Методът не е лесен – може да бъде болезнен, изисква време и усилия и не е достъпен във всички центрове. Въпреки това големи проучвания, основно при рак на гърдата, показват ефективност около 50-60%. Резултатите обаче зависят от конкретната химиотерапевтична схема и характеристиките на пациента.
Охлаждането на скалпа изглежда най-ефективно при режими с taxane без anthracycline, включително docetaxel и paclitaxel. Сред възможните нежелани ефекти са главоболие, гадене и замайване.
Обикновено косата започва да израства отново в рамките на 6 месеца след приключване на химиотерапията. При някои пациенти обаче може да се развие персистираща химиотерапия-индуцирана алопеция. В тези случаи могат да се обсъдят локален minoxidil 5%, перорален minoxidil в дози от 0,5 до 5 mg дневно или spironolactone в дози до 200 mg дневно.
Телогенен ефлувиум
Телогенният ефлувиум е честа форма на косопад, при която космените фоликули преждевременно навлизат във фазата на покой. Пациентите често обвиняват най-скоро започнатото лекарство, но реалният отключващ фактор може да е настъпил 2-4 месеца по-рано.
Причините могат да бъдат различни – ниски нива на желязо, дефицит на витамин D, дефицит на витамин B12, хипотиреоидизъм, значима редукция на тегло или друго системно натоварване. Понякога телогенният ефлувиум може да бъде и ранен сигнал за системно заболяване, включително лупус или други системни болести.
Много лекарства могат да провокират телогенен ефлувиум. Сред тях са ретиноиди, които могат да променят и текстурата и чупливостта на косъма, антикоагуланти, бета-блокери, антитиреоидни лекарства, антиконвулсанти, литий, интерферони и агонисти на GLP-1 рецептора.
При агонистите на GLP-1 рецептора косопадът често се свързва не толкова с директен лекарствен ефект, колкото с бърза и значителна редукция на теглото, която сама по себе си може да провокира телогенен ефлувиум.
Ако други причини са изключени и дадено лекарство е започнато през предходните 3 месеца, то може да бъде вероятен причинител. Когато лекарството не може да бъде спряно или заменено, Larrondo препоръчва да се обсъди перорален minoxidil, като се започне с ниска доза и постепенно се повишава до намаляване на косопада.
Възпалителна алопеция
Таргетните терапии, включително малкомолекулни лекарства и моноклонални антитела, могат да причинят дифузна нецикатрициална алопеция при приблизително 15% от случаите и първична цикатрициална алопеция при около 5%. Понякога прогресията може да бъде бърза.
Класически пример е vismodegib – селективен инхибитор на сигналния път sonic hedgehog, използван при базалноклетъчен карцином.
Сигналният път sonic hedgehog е важен и за започване и поддържане на анагенната фаза. Когато косата не може да навлезе в тази фаза, minoxidil, finasteride и dutasteride обикновено не са ефективни. В тези случаи растежът на косата най-често се възстановява след приключване на терапевтичния курс.
Инхибиторите на рецептора за епидермален растежен фактор могат да причинят тежки възпалителни реакции на скалпа, наподобяващи ерозивни пустулозни дерматози. В такива ситуации препоръката обикновено не е прекратяване на онкологичното лечение, а овладяване на възпалителната реакция с тетрациклини или локални, а понякога и интравенозни кортикостероиди.
Инхибиторите на имунните контролни точки (chekpoint инхибитори), включително nivolumab, pembrolizumab и durvalumab, както и терапиите, насочени срещу CD20, като rituximab, също могат да предизвикат възпалителни нарушения на косата. Те се характеризират с повишен брой фоликули в катагенна или телогенна фаза и могат да наподобяват алопеция ареата или цикатрициална алопеция при около 1-2% от пациентите.
Julia Riganti, MD, дерматолог и специалист по лекарствени нежелани реакции от Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, отбелязва, че алопеция ареата се среща по-често при PD-1 инхибитори. Тя подчертава, че тези случаи могат да се лекуват с локални или интралезионални кортикостероиди и че прекратяване на имунотерапията обикновено не е необходимо.
Парадоксални лекарствени ефекти
Лекарствено-индуцираната алопеция понякога може да бъде неочаквана.
В клиничен случай, публикуван през април в The American Journal of Dermatopathology, Larrondo и сътр. описват 50-годишна жена, развила тежък дифузен косопад 6 месеца след започване на dupilumab за атопичен дерматит, въпреки добър контрол на заболяването.
Трихоскопията показала черни точки, накъсани косми и единични кръгови косми. Биопсията установила анизотрихоза, повишен брой фоликули в катагенна и телогенна фаза и лимфоцитна инфилтрация около фоликуларната луковица.
Пациентката била диагностицирана с алопеция ареата инкогнита. След намаляване наполовина на дозата на dupilumab косата започнала да израства отново.
Тази находка е парадоксална, защото dupilumab е обсъждан и като потенциално лечение при алопеция ареата.
Промени в цвета и текстурата на косата
Промени в цвета и текстурата на косата могат да се наблюдават при близо една трета от пациентите, лекувани с таргетни терапии.
Някои пациенти съобщават, че косата им е станала по-къдрава или че миглите са се удължили. Възможни са и промени в пигментацията – например побелялата коса да възстанови част от цвета си, или обратно, пигментирана коса да побелее.
В много случаи косата се връща към предишния си вид след прекратяване на съответното лекарство. Ретиноидите също са свързвани с подобни промени.
Ендокринна терапия при рак на гърдата
Larrondo отбелязва, че 20-30% от жените, получаващи ендокринна терапия за рак на гърдата – включително tamoxifen, anastrozole или leuprolide – развиват алопеция, наподобяваща женски или мъжки тип косопад. Тя се характеризира с миниатюризация на фоликулите и може значително да повлияе качеството на живот.
Minoxidil и spironolactone могат да бъдат безопасни възможности за ограничаване и частично обратно развитие на този тип косопад, като изборът трябва да бъде индивидуализиран и съобразен с онкологичното лечение.
Практически подход
За правилната диагноза е важно да се комбинират всички налични инструменти – клинична картина, подробна анамнеза, физикален преглед, трихоскопия, времева връзка с лекарствата и при нужда биопсия от представителна зона на скалпа.
Най-важно остава да се прецени кога е започнал косопадът, кога е започнато съответното лечение и дали лекарството има описани нежелани ефекти, свързани с косата.
Larrondo подчертава, че връзката между лекарство и косопад невинаги е очевидна. Нови нежелани реакции се съобщават постоянно и не е реалистично всеки лекар да знае всички тях. Практичният подход е да се направи внимателна проверка, да се оцени дали има правдоподобен механизъм и при нужда пациентът да бъде информиран и проследен с подходящ план.
