В продължение на години ваксинацията при пациенти с автоимунни възпалителни ревматични заболявания често се подхождаше предпазливо. Причината беше опасението, че ваксината може да провокира обостряне на заболяването или че активното възпаление може да намали имунния отговор. Поради това имунизациите често се отлагаха, докато заболяването не бъде напълно спокойно.
Според експерти, говорили на European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) 2026 Annual Meeting, този подход вече се променя. Днес превенцията на инфекции се разглежда като важна част от съвременната ревматологична грижа, наред с контрола на възпалението.
„Защитата значително надвишава хипотетичния риск от пристъп“, посочва Pedro Machado, MD, PhD, професор от University College London, London, England. Според него остарялото схващане за изчакване на пълно стихване на болестната активност е довело до по-нисък ваксинационен обхват и до иначе предотвратима инфекциозна тежест при част от пациентите.
Новият подход е по-активен и по-практичен. Ваксинационният статус трябва да се оценява още при поставяне на диагнозата, а при неживите ваксини приложението не бива автоматично да се отлага само заради активност на заболяването. Важното е не толкова календарното изчакване, а правилното съобразяване с конкретната имуносупресивна терапия и нейната фармакокинетика.
Неживи и живи ваксини
Неживите ваксини – включително инактивирани, субединични и РНК ваксини – имат много добър профил на безопасност. Те могат да се прилагат при диагнозата, по време на започване на лечение или при поддържаща терапия. Това важи и при пациенти, които приемат глюкокортикоиди или болест-модифициращи антиревматични лекарства (DMARDs).
Различна е ситуацията при живите атенюирани ваксини. Те остават противопоказани по време на активна имуносупресия. За да се осигури безопасност, живите ваксини трябва да бъдат приложени поне 4 седмици преди започване на имуносупресивно лечение.
Макар неживите ваксини да са безопасни, тяхната ефективност може да бъде отслабена от някои таргетни или имуносупресивни терапии. Затова при част от лекарствата времето на ваксинация има значение.
Methotrexate и ваксинален отговор
Methotrexate може умерено да намали имунния отговор към някои ваксини. Данни от проучвания с ваксини срещу грип, COVID-19 и пневмококи показват, че временното спиране на methotrexate за 1-2 седмици след ваксинация може да подобри имунния отговор.
Този подход обаче трябва да се преценява индивидуално. При пациенти с висок риск от обостряне спирането на methotrexate може да не е подходящо. Когато рискът е приемлив, кратката пауза обикновено се свързва с управляем и преходен риск от лек пристъп.
JAK инхибитори, abatacept и ваксина срещу herpes zoster
JAK инхибиторите и abatacept могат значимо да отслабят хуморалния имунен отговор, особено към рекомбинантната ваксина за херпес зостер (RZV). Това е важно, защото пациентите с ревматоиден артрит или системен лупус еритематозус имат повишен риск от херпес зостер, а рискът може да нарасне допълнително след започване на JAK инхибитор.
Поради това се препоръчва ваксинацията срещу херпес зостер да се обмисля и по възможност да се завърши преди започване на JAK инхибитор, особено при пациенти с по-висок риск.
Rituximab и B-клетъчна деплеция
При B-клетъчно деплетиращи терапии като rituximab времето на ваксинация е особено важно. Обичайната практика ваксината да се прилага фиксирано 6 месеца след инфузия на rituximab не винаги е оптимална, тъй като възстановяването на B-клетките може да варира между пациентите.
Най-добрият подход е ваксинацията да се съобрази с реалната B-клетъчна репопулация, ако такава оценка е достъпна. Ако проследяването на B-клетките не е възможно, практичен вариант е неживите ваксини да се прилагат непосредствено преди следващата планирана поддържаща доза rituximab, когато шансът за по-добър имунен отговор е по-голям.
Бременност, вътреутробно излагане и ваксини при новородени
При някои биологични лекарства от клас IgG1 има активен плацентарен трансфер, особено в късната бременност. Това означава, че бебета, родени от майки, лекувани с такива лекарства през втория или третия триместър, могат да имат измерими нива на медикамента при раждането.
Поради това живите ваксини обикновено не се препоръчват през първите 6 месеца от живота при такива деца. Това включва например BCG. Изключение е certolizumab pegol (Cimzia), който практически не преминава през плацентата. За пероралната ротавирусна ваксина има нови данни, че може да бъде приложена по график въпреки вътреутробно излагане на TNF инхибитор, но това трябва да се преценява според конкретните препоръки и клиничната ситуация.
„Домашна защита“ около имуносупресирания пациент
При силно имуносупресирани пациенти е важно да се мисли не само за самия пациент, но и за хората около него. Близките членове на семейството и хората, които живеят в едно домакинство, трябва да бъдат с актуален ваксинационен статус. Така се създава защитен кръг около пациента.
Има обаче някои важни ограничения. Живата перорална полиомиелитна ваксина е противопоказана за контактни лица в домакинството поради риск от отделяне на вирус. Имуносупресирани пациенти трябва също да избягват смяна на пелени на кърмачета, получили перорална ротавирусна ваксина, за около 4 седмици след ваксинацията.
Пропуски в практиката
Въпреки наличието на препоръки, все още има разминаване между доказателствата и реалната клинична практика. Според Machado проблемът невинаги е нежелание на пациентите, а по-скоро пропуск в ежедневния работен процес.
Затова ваксинационният статус трябва да бъде системно включен в ревматологичните прегледи, в писмата до личния лекар и в клиничните контролни списъци – по подобен начин, както се проследява болестната активност.
„Ако не го прегледаме ясно още при диагнозата, често изпускаме прозореца на възможност“, посочва Machado.
Anja Strangfeld, MD, професор от German Rheumatology Research Center in Berlin, Germany, коментира, че обновените EULAR препоръки дават на клиницистите по-ясна рамка за безопасността и времето на ваксинация при съвременните имуносупресивни терапии.
Обновени EULAR препоръки за ваксинация
На EULAR 2026 бяха представени обновени клинични препоръки за ваксинация от Ori Elkayam, MD, от Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel. Основният акцент вече не е само върху изходната болестна активност, а върху конкретната терапия, нейното време на приложение и биологичния ѝ ефект върху имунния отговор.
Основни принципи
Ваксинационната стратегия трябва да бъде индивидуализирана и да се обсъжда съвместно между ревматологичния екип, личния лекар и пациента.
Ваксинационният статус трябва да се оценява и документира поне веднъж годишно от ревматологичния екип.
Ваксините е най-добре да бъдат приложени преди започване на имуносупресивна терапия, когато това е възможно. Неживите ваксини обаче не трябва да се отлагат само поради страх от пристъп или активност на заболяването.
Близките контактни лица в домакинството трябва да бъдат ваксинирани според препоръките, като се спазват ограниченията при живи ваксини, когато има риск от отделяне на вирус.
Ключови препоръки за отделни ваксини
Ваксинацията за грип се препоръчва ежегодно за всички пациенти с автоимунни възпалителни ревматични заболявания. При пациенти на anti-CD20 терапии като rituximab или на високи дози глюкокортикоиди може да се обсъди високодозова или адювантна ваксина, ако е налична.
Пневмококовата ваксина е показана при всички възрастни пациенти с автоимунни възпалителни ревматични заболявания. Обновените препоръки предпочитат последователна схема с конюгирана и полизахаридна ваксина – например PCV15 или PCV20, последвана от PPSV23 – или само конюгирана схема според регионалната наличност и националните указания.
COVID ваксинацията и бустерните дози трябва да се прилагат според националните препоръки за високорискови групи.
Herpes zoster ваксината – неживата рекомбинантна ваксина (RZV) – се препоръчва силно за всички пациенти с автоимунни възпалителни ревматични заболявания на възраст 50 години или повече. Тя трябва да се обмисля и при високорискови пациенти на възраст 18-49 години, особено при започване на JAK инхибитор или широкоспектърна биологична DMARD терапия.
Human papillomavirus (HPV) ваксинацията се препоръчва при всички пациенти с автоимунни възпалителни ревматични заболявания до 26-годишна възраст, а чрез споделено решение може да се обсъжда до 45-годишна възраст. Особено внимание се обръща на пациентите със SLE поради повишен риск от цервикална дисплазия.
Хепатит В скринингът е задължителен преди започване на биологични или таргетни синтетични DMARDs. Пациентите без имунитет трябва да бъдат ваксинирани, а след ваксинацията трябва да се провери anti-HBs титър. При спад на защитните титри под 10 mIU/mL се препоръчва бустерна серия.
Ваксините за пътуване трябва да се обсъждат според дестинацията. Неживите ваксини, като хепатит А, инжекционна тифоидна ваксина или менингококова ваксина, са безопасни. Живите ваксини за пътуване, като тази за жълта треска или пероралната тифоидна ваксина, обикновено са противопоказани по време на активна имуносупресия, освен при строго определени условия и неизбежен риск от излагане в ендемичен район.
Корекции според имуносупресивната терапия
При methotrexate може да се препоръча пауза за около 2 седмици след сезонна противогрипна или пневмококова ваксина, за да се подобри сероконверсията, ако рискът от обостряне е клинично приемлив.
При B-клетъчна деплеция с rituximab неживите ваксини е най-добре да се прилагат поне 6 месеца след последната инфузия и по възможност около 4 седмици преди следващата доза, за да съвпаднат с началното възстановяване на B-клетките.
Всички необходими живи атенюирани ваксини трябва да бъдат приложени поне 4 седмици преди започване на биологичен или таргетен синтетичен DMARD.
Бебета, изложени вътреутробно на майчини IgG1 биологични лекарства през втория или третия триместър, не трябва да получават живи ваксини през първите 6 месеца от живота, например BCG или rotavirus, освен ако конкретните препоръки и лекарствената експозиция не позволяват изключение. Това ограничение не важи за certolizumab pegol поради липсата на значим плацентарен трансфер.
Практическо послание
Основното послание е, че при пациентите с автоимунни възпалителни ревматични заболявания ваксинацията не трябва да се отлага автоматично от страх от пристъп. Неживите ваксини са безопасни и трябва да се използват активно за превенция на инфекции.
По-важният въпрос е кога да се постави ваксината спрямо конкретното лечение – methotrexate, JAK инхибитор, abatacept, rituximab, глюкокортикоиди или биологична терапия. Именно този индивидуален подход може да подобри ваксиналния отговор и да намали предотвратимите инфекции при пациентите с ревматични заболявания.
