Болест на Бехтерев и наследственост – какъв е рискът за близките?

Болестта на Бехтерев, известна още като анкилозиращ спондилит, е хронично възпалително заболяване, което засяга предимно гръбначния стълб и сакроилиачните стави. При част от пациентите могат да се засегнат и периферни стави, ентези, очи, кожа или черва. Един от честите въпроси след поставяне на диагнозата е: „Може ли това заболяване да се предаде на децата ми?“ или „Трябва ли роднините ми да се изследват?“

Отговорът е: наследствеността има значение, но заболяването не се унаследява по прост и директен начин. Не е като при заболявания, при които наличието на един ген почти сигурно води до болест. При болестта на Бехтерев рискът е повишен в семействата, но зависи от много фактори – HLA-B27, други гени, имунна регулация, микробиом, фактори на средата и вероятно още неизвестни механизми.

Колко по-висок е рискът при роднини от първа линия?

Най-голямото популационно проучване до момента, проведено в Швеция за периода 2001–2016 г., показва, че роднините от първа линия на пациент с анкилозиращ спондилит имат около 19 пъти по-висок шанс да развият заболяването в сравнение с хора без засегнат близък роднина. Роднини от първа линия са родители, братя, сестри и деца.

Ако човек има повече от един засегнат роднина от първа линия, рискът се повишава още повече – в същото проучване шансът е бил приблизително 68 пъти по-висок. Тези данни са били сходни при различните видове роднини – родители, братя/сестри и деца – както и при мъже и жени.

Важно е обаче да се направи разлика между „относителен риск“ и „абсолютен риск“. Когато казваме, че рискът е 19 пъти по-висок, това не означава, че повечето роднини задължително ще се разболеят. Означава, че рискът е значимо по-висок в сравнение с общата популация.

Какъв е приблизителният реален риск?

Данни от европейски и исландски кохорти показват, че рискът намалява с отдалечаване на родството.

При роднини от първа линия рискът за повторна поява на заболяването в семейството е приблизително 8% в европейски данни. Във френска кохорта, разглеждаща по-широкия спектър на спондилоартритите, рискът е около 12%.

При роднини от втора линия, например баби, дядовци, внуци, лели, чичовци, племенници, рискът е значително по-нисък – приблизително около 1%.

При роднини от трета линия рискът е около 0.7%. При роднини от четвърта линия вече не се установява значимо повишен риск.

В китайски популации са докладвани по-ниски стойности: около 3.84% за роднини от първа линия, 0.87% за роднини от втора линия и 0.32% за роднини от трета линия. Това подсказва, че генетичният фон и популационните особености също имат значение.

Ролята на HLA-B27

HLA-B27 е най-известният генетичен маркер, свързан с болестта на Бехтерев. Наличието му обаче не означава диагноза.

В общата популация само част от HLA-B27-позитивните хора развиват спондилоартрит. Абсолютният риск се оценява приблизително между 2% и 10%. Тоест повечето хора с HLA-B27 никога няма да развият болест на Бехтерев.

Рискът обаче е по-висок, ако човек е HLA-B27-позитивен и има роднина от първа линия с болест на Бехтерев. Данните показват, че роднините от първа линия на пациенти с анкилозиращ спондилит имат 5 до 16 пъти по-висок риск от HLA-B27-позитивни хора в общата популация. Това означава, че освен HLA-B27 вероятно съществуват и други гени, които променят риска.

Във френска кохорта рискът сред HLA-B27-позитивни роднини от първа линия е бил 22.7%. Това е съществен риск, но дори тук заболяването не се развива при всички.

Може ли роднина да има ранни прояви без да знае?

Да, възможно е. Някои хора от семейства с болест на Бехтерев могат да имат ранни или леки прояви, които не са разпознати като спондилоартрит.

В проучването Pre-SpA са проследени привидно здрави роднини от първа линия на HLA-B27-позитивни пациенти с анкилозиращ спондилит. Още в началото до 33% от тях са покривали класификационни критерии за спондилоартрит. В рамките само на 1 година около 6% са прогресирали до клинично диагностициран аксиален спондилоартрит, като 86% от прогресиралите са били HLA-B27-позитивни.

Това не означава, че всички роднини трябва да се тревожат или да правят множество изследвания. Но означава, че симптомите при близки роднини не бива да се подценяват.

Кога близките трябва да потърсят ревматолог?

Роднините на пациент с болест на Бехтерев е разумно да потърсят ревматологична оценка, ако имат симптоми, насочващи към спондилоартрит. Най-важният симптом е възпалителната болка в кръста.

Такава болка обикновено започва преди 40–45-годишна възраст, развива се постепенно, продължава повече от 3 месеца, подобрява се при движение, не се облекчава добре от покой и често буди пациента през втората половина на нощта или рано сутрин. Сутрешната скованост също е типична.

Други насочващи признаци са повтарящ се преден увеит, псориазис, възпалително чревно заболяване, болки и подуване на стави, болки в петите или други ентези, както и добър ефект от нестероидни противовъзпалителни средства.

Трябва ли здравите роднини да се изследват за HLA-B27?

Това е индивидуален въпрос. При напълно безсимптомен човек HLA-B27 обикновено не поставя диагноза и не налага лечение. Положителният резултат може да създаде излишна тревога, защото много HLA-B27-позитивни хора никога няма да се разболеят.

Изследването може да има повече смисъл, ако има симптоми, подозрителни за спондилоартрит, или ако ревматологът прецени, че резултатът би помогнал за интерпретацията на клиничната картина. В медицината не лекуваме HLA-B27 сам по себе си – лекуваме заболяване, когато има клинични, лабораторни и/или образни данни за него.

Най-важното накратко

Болестта на Бехтерев има силен наследствен компонент, но не се предава по директен и неизбежен начин. Роднините от първа линия имат значително по-висок риск, особено ако са HLA-B27-позитивни или ако в семейството има повече от един засегнат човек. Въпреки това повечето роднини няма да развият заболяването.

Най-разумният подход не е масово изследване на всички здрави близки, а добра информираност. Ако близък роднина има хронична възпалителна болка в кръста, сутрешна скованост, увеит, псориазис, възпалително чревно заболяване или ентезит, е добре да бъде оценен от ревматолог.

Ранното разпознаване е важно, защото навременната диагноза и лечение могат да намалят болката, сковаността, възпалението и риска от дългосрочно увреждане.