Ваксини при пациенти с автоимунни ревматични заболявания

Пациентите с автоимунни ревматични заболявания като лупус и ревматоиден артрит имат повишена честота на инфекции, свързани с подлежащата болест, съпъстващи заболявания и провежданата имуносупресивна терапия, вкл. кортикостероиди и болест-модифициращи антиревматични средства (БМАРС). Тъй като целта на лечението на ревматичните заболявания е ремисия, често за тази цел се използва интензивна имуносупресивна терапия, особено в ранните стадии на болестта. За да се постигне успешно ремисия, от особено значение е предотвратяването на инфекции.

Ваксинирането предпазва от инфекции чрез създаването на защитен имунитет. Доказано е, че то е особено важно при пациентите с автоимунни заболявания, тъй като е свързано с понижена честота на хоспитализации поради инфекция. Въпреки това, тази група лица бива по-рядко ваксинирана от общата популация, отчасти поради ниска честота на рефериране от страна на лекуващите ревматолози. Последното се дължи на комбинация от притеснения относно ефикасността, имуногенността и безопасността на ваксините.

С този проблем се е заела работна група на Европейската лига срещу ревматизъм (EULAR), която публикува препоръки за употреба на ваксини сред пациентите с ревматични автоимунни заболявания. Първите препоръки бяха публикувани през 2011 г, като през 2019 г е публикувана ревизия. Относно ваксинирането срещу COVID-19 EULAR има отделни препоръки, които са обобщени тук.

За целта на препоръките ваксините биват разделени на инактивирани и живи-атенюирани.

Инактивирани са:
Дифтерия, хепатит А, В, Haemophilus influenzae b, човешки папиломавирус, грип, Neisseria meningitides, полиомиелит (парентерална),streptococcus pneumoniae (полизахаридна и конюгирана), тетанус токсоид, кърлежов енцефалит, коремен тиф

Живи атенюирани са:
Паротид, морбили, орална полиомиелитна, орална коремен тиф, варицела зостер, жълта треска

Ето и някои от основните препоръки:

1. Ваксинирането на пациентите с автоимунни ревматични заболявания за предпочитане трябва да се провежда, когато заболяването е спокойно.

Тази препоръка се базира на факта, че повечето данни за ваксините са изследвани при лица със спокойно заболяване. Едно поручване при пациенти с активен лупус и противогрипна ваксина сочи ниска честота на имунен отговор към ваксината. Активната болест не трябва да бъде абсолютно противопоказание за прилагането на ваксина и всеки случай трябва да се преценява на индивидуален принцип.

2. Ваксините трябва да се прилагат преди планирана имуносупресия, особено В-клетъчна терапия (напр. Mabthera).

Ваксинацията преди започване на имуносупресивна терапия има важно значение за оптимален отговор към ваксините. Трябва да се подчертае, че при тежки случаи имуносупресивното лечение не трябва да се отлага и има основен приоритет пред имунизацията.

Най-голям консенсус има относно ефектите на rituximab (Mabthera) върху отговора към някои ваксини. Препоръчва се ваксиниране преди започване на терапия с този медикамент. Ако терапията вече е започната то ваксината да се приложи поне 6 месеца след последното приложение и 4 седмици преди следващия курс.

Останалите биологични средства имат различно влияние върху изграждането на имунитет след ваксиниране, като повечето лица успяват да изградят задоволително количество антитела.

3. Неживи ваксини могат да се прилагат при пациенти с автоимунни ревматични заболявания по време на лечение с имуносупресори и кортикостероиди.

През последните години се натрупват солидни доказателства относно адекватна ефективност и безопасност на ваксинацията по време на терапия с кортикостероиди и/или конвенционални синтетични (напр. methotrexate), тагетирани синтетични (напр. JAK-инхибитори) и биологични БМАРС (напр. Enbrel, Humira и т.н).

Подкрепя се прилагането на противогрипна, пневмококова, тетанус, човешки папиломавирус, хепатит А, В ваксини при пациенти с автоимунни ревматични заболяване, провеждащи имуносупресивна терапия. При повечето пациенти се постига адекватна имунозащита, без сериозни обезпокоителни сигнали относно безопасността.

4. Живите атенюирани ваксини могат да се прилагат с повишено внимание при пациентите с автоимунни заболявания.

Този тип ваксини изискват по-голяма предпазливост. В предишните препоръки бе посочено тези ваксини да се избягват при пациентите с ревматични болести, като в настоящия консенсус предлага някои изключения.

Като цяло живите ваксини трябва да се избягват при лицата, провеждащи имуносупресивна терапия, тъй като съдържат живи атенюирани микроорганизми и теоретично могат да предизвикат инфекция.

Препоръчителният прозорец за прилагането на жива ваксина е 4 седмици преди стартирането на имуносупресивна терапия. Изключения са ваксината срещу рубеола, морбили, паротид и тази срещу херпес зостер, при които поручвания сред лица провеждащи имуносупресивна терапия сочат адекватна имуногенност без повишена честота на ваксинална инфекция.

5. Живите атенюирани ваксини трябва да бъдат избягвани през първите 6 месеца при новородени от майки, лекувани с биологични средства през втората половина на бременността.

Тази препоръка се дължи,че повечето биологични препарати преминават през плацентата и могат да доведат до имуносупресия в новороденото.

Ето и препоръките относно специфични ваксини:

  • Противогрипна ваксина – силно препоръчителна
  • Пневмококова ваксина – силно препоръчителна
  • Тетанус токсоид ваксина – според препоръките за общата популация; при пациенти на В-клетъчна терапия – пасивна имунизация
  • Хепатит А, В ваксина – препоръчителна при рискови групи (напр. здравни работници, пътуване в ендемични области).
  • Херпес зостер ваксина – при високорискови пациенти – това са пациентите със системен лупус еритематозус и мииозити
  • Жълта треска – трябва да се избягва
  • Човешки папиломавирус – препоръчителна особено при пациентите със СЛЕ

Източник