COVID-19 ваксини при пациенти с ревматични заболявания

Със започването на масова имунизация срещу COVID-19, все по-често с мен се свързват пациенти с автоимунни ревматични болести като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, и др., интересуващи се дали COVID-19 ваксините са безопасни при техните заболявания.

През последните години се натрупват данни, че като цяло ваксините, които не съдържат жив вирус или бактерий, са безопасни при пациентите с автоимунни заболявания. Според  Европейската лига срещу ревматизъм (EULAR) даже се препоръчва рутинното приложение на пневмококова и противогрипна ваксина, както и редица други ваксини. Притесненията, че ваксината може да обостри автоимунното заболяване, като цяло не се оправдават в клиничната практика дори и за заболявания като системен лупус еритематозус.

Ползите от ваксините при пациентите с автоимунни ревматични заболявания е безспорна. Голяма част от тези пациенти са на хронична имуносупресивна терапия, която покачва риска от инфекции. Всъщност инфекциите сред тези лица са една основна причина за допълнителна заболеваемост и смъртност.

Да се върнем на ваксините за COVID-19. Към момента в ЕС са одобрени четири ваксини – тези на Pfizer/Biontech, Moderna, Jansen  и Astra Zeneca.

Ваксините на Pfizer и Biontech са т.нар информационна РНК-ваксини. РНК (рибонуклеинова киселина) е молекула, която носи „инструкции“ за производството на определен белтък от клетката. Тези инструкции са дълбоко „шифрирани“ в ДНК или генетичния код на клетката. Когато се наложи производството на белтък от клетката (чрез различни вътреклетъчни сигнали), ДНК служи като матрица, върху която се синтезира информационна РНК, като последната се предава към структурите на клетката, отговорни за производството на белтъци.

Двете и РНК COVID-19 ваксини вкарват тези инструкции наготово в клетката, като я карат да произвежда временно част от коронавируса – именно шипчестия протеин, който участва в инфектирането на клетките. Нашата имунна система разпознава този чужд протеин и започва да образува антитела и специфични имунни клетки насочени срещу него, така че при реална следваща среща с вирус той да бъде неутрализиран. Важно е да се отбележи, че не се модифицира генетичният материал на човешките клетки.

Ваксините на Astra Zeneca и Jansen са т.нар векторни ваксини. Използва се аденовирус, който не може да се размножава. Аденовирусът е модифициран така, че да носи в себе си генетична информация за шипчестия протеин на коронавируса. Инфектирайки клетките, те започват да синтезират въпросния шипчест протеин, който се разпознава като чужд от имунната система и се изгражда имунитет.

Едно от притесненията, че някои от клетките и молекулите на имунната система, чието производство се стимулира от ваксините, могат да предизвикат или влошат автоимунно заболяване. Опитът от наличните ваксини за други болести сочи, че това е изключително рядко явление и че ползите многократно надвишават рисковете.

Какво казва EULAR за COVID ваксините? На този линк можете да прочетете пълните препоръки, които ще се опитам да обобщя накратко:

  1. Настоящите одобрени ваксини за COVID-19 могат да бъдат използвани безопасно при пациентите с ревматични болести и приемащи имуномодулаторни лекарства.
  2. Ваксинирането трябва да се извърши, когато болестта е най-спокойна, и за предпочитане преди стартиране на имуномодулаторна терапия (за да не се компрометира формирането на силен и траен имунитет).
  3. Освен за COVID-19, ваксинация се препоръчва и срещу пневмококова инфекция и грип.
  4. Препоръчва се ваксинирането и при преболедували, тъй като се счита, че се предоставя допълнителна защита.
  5. Ваксината не взаимодейства с медикаментите, които приемате.

Какви са препоръките на American College of Rheumatology  при пациентите с ревматични заболявания? Маркирал съм някои от най-важните:

Общи препоръки:

  1. Пациентите с автоимунни ревматични заболявания имат по-висок риск от хоспитализация и тежко протичане на COVID-19 спрямо общата популация.
  2. С изключение на алергия към някои от компонентите, няма други известни противопоказания за прилагане на COVID-19 ваксина при пациентите с ревматични болести.
  3. Очакваният отговор към ваксината при голям брой от тези пациенти е по-слаб спрямо общата популация (това зависи много от имуномодулаторната терапия в момента).
  4. Съществува теоретичен риск за обостряне на болестта след ваксинация, но ползите от ваксинация многократно надвишават този риск.
  5. Препоръчват се РНК ваксини пред векторните.
  6. При пациентите на имуномодулаторна терапия, завършили двудозовия си режим с РНК ваксина или ваксината на Astra Zeneca, както и еднодозовия курс с ваксината на Jansen, се препоръчва бустерна доза РНК ваксина (Moderna или Pfizer), като трябва да са минали поне 28 дни след завършване на оригиналния курс.
  7. Въпреки че най-добрият момент за ваксинация е, когато заболяването е най-спокойно, тя се препоръчва възможно най-скоро и при активност на болестта, стига пациентът да не е в крайно тежко състояние (напр. в интензивно отделение).

Имуномодулаторни медикаменти и ваксиниране:

  • Метотрексат: пропускане на 1 седмица след всяка доза
  • Имуран: пауза 1 седмица след всяка доза
  • Анти-TNF, IL-6, 17, 12/23 препарати – няма конкретно становище на ACR – повечето експерти продължават терапията при ваксинация
  • Мабтера: 2-4 седмици преди следващата доза; може и според нивата на B-клетките
  • JAKi (Кселджанс/Ринвок) – 1 седмица след всяка доза
  • Ендоксан: вливането да става поне 1 седмица след всяка доза
  • Антималарици (Плакенил/Резохин) – без нагаждане
  • СелСепт – 1 седмица след всяка доза

Модифицирането на терапията при ваксиниране трябва да бъде по ръководството на ревматолог и съобразено с болестната активност на пациентите!

Всички препоръки (pdf формат)

1 Trackback / Pingback

  1. Ваксини при пациенти с автоимунни ревматични заболявания – Д-р Александър Копчев

Коментарите са заключени