В последните десетилетия лечението на възпалителните ставни заболявания (като ревматоиден артрит, псориатичен артрит и спондилоартрити) претърпя революция с навлизането на прицелните терапии – биологични средства и малки молекули. Тези медикаменти значително подобриха качеството на живот и възможността за постигане на ремисия.
В същото време, благодарение на напредъка в онкологията, преживяемостта на пациентите с рак се увеличава. Тъй като рискът както от рак, така и от ревматични заболявания нараства с възрастта, все по-често в кабинета на ревматолога влизат пациенти, които имат нужда от модерно лечение на артрита, но в миналото са прекарали онкологично заболяване.
Това създава сложен медицински казус: как да лекуваме ефективно ставното възпаление, без да потискаме имунната система по начин, който би могъл да провокира завръщане на онкологичното заболяване (рецидив). Дълго време данните бяха оскъдни, а поведението – прекалено предпазливо. Новите препоръки на EULAR (Европейския алианс на асоциациите по ревматология) от 2024 г. хвърлят светлина върху този проблем, за да помогнат на лекарите и пациентите да вземат информирани решения.
Основни препоръки (Points to Consider) на EULAR 2024
Тези точки обобщават съвременния консенсус за поведение при стартиране на терапия при пациенти с история за злокачествено заболяване.
1. Ефективният контрол на артрита е важен за намаляване на риска от рак
Нелекуваното, високоактивно възпалително заболяване само по себе си носи рискове. Хроничното възпаление е доказан рисков фактор за развитието на някои видове злокачествени процеси. Следователно, постигането на ремисия на артрита не е само въпрос на комфорт, а и част от общата здравна профилактика.
2. Баланс между риска от нелекуван артрит и риска от имуносупресията
Решението за лечение винаги е везна. От едната страна е рискът от усложненията на тежкия, неконтролиран артрит (инвалидизация, сърдечно-съдови рискове), а от другата – теоретичният риск прицелната терапия да повлияе на имунния надзор над туморните клетки. Този баланс трябва да се оцени индивидуално.
3. Задължителна колаборация между ревматолог и онколог
Ревматологът не трябва да взема решението изолирано. Необходимо е обсъждане с лекуващия онколог, за да се уточни точният стадий на прекарания рак, рискът от рецидив и прогнозата. Това мултидисциплинарно сътрудничество гарантира безопасността на пациента.
4. Терапията може да започне без отлагане при пациенти в ремисия
Това е една от най-важните нови насоки. Ако онкологичното заболяване е в трайна ремисия (излекувано), не е необходимо да се чака произволен период от време (напр. старите правила за „5 години чакане“), за да се започне адекватно лечение на артрита. Прицелна терапия може да се стартира веднага, ако онкологът потвърди ремисията.
5. Повишено внимание при JAK инхибитори и Abatacept
При пациенти с история за рак, употребата на медикаменти от групата на jak-inhibitors (напр. tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) и abatacept трябва да се прилага с повишено внимание. Тези медикаменти се препоръчват само ако няма други подходящи терапевтични алтернативи, поради данни за потенциален леко повишен риск при определени групи пациенти.
6. Предпочитание към TNF-инхибитори при солидни тумори
Ако пациентът е имал солиден тумор (напр. рак на гърдата, дебелото черво, белия дроб) и се налага биологично лечение, инхибиторите на тумор-некрозис фактора (TNF-инхибитори като adalimumab, etanercept, infliximab) са предпочитана първа линия пред останалите механизми на действие, поради натрупаните най-много данни за тяхната безопасност в този контекст.
По отношение на инхибиторите на IL-6, към момента са налични предимно данни от транслационни (лабораторни и предклинични) изследвания. Нивата на IL-6 в тъканите и серума често са повишени при множество видове рак, а експерименталните модели не показват повишен риск от развитие на злокачествени процеси при липсата на този цитокин.
Струва си да се отбележи, че блокирането на IL-6 би могло теоретично да раздели автоимунитета от антитуморния имунитет. В подкрепа на тази хипотеза, в момента текат рандомизирани контролирани проучвания, комбиниращи имунни чекпойнт инхибитори (ICIs) с IL-6 рецепторни инхибитори с цел подобряване на туморния отговор и намаляване на страничните ефекти.
Данните за инхибиторите на IL-12/23, IL-17 и IL-23 също остават по-оскъдни. Затова е изключително важно да се подчертае: настоящото предпочитание към TNF-инхибитори пред инхибиторите на IL-6, IL-12/23, IL-17 и IL-23 при пациенти с история за рак се базира единствено на силата на наличните доказателства за TNF-инхибицията, а не на конкретни опасения за безопасността на другите класове медикаменти.
7. Предпочитание към B-клетъчна деплеция при лимфоми
При пациенти с история за лимфом или злокачествени заболявания на кръвта, терапията, която изчерпва B-клетките (като rituximab), може да бъде по-подходящ и логичен избор пред останалите видове биологични средства.
8. Индивидуален подход при активен рак
Ако пациентът има активно онкологично заболяване (не е в ремисия) и едновременно с това тежък артрит, решението за започване на биологична терапия е изключително сложно и трябва да се вземе съвместно от лекаря и пациента, след детайлен анализ на ползите и вредите.
По-уверени в лечението на пациенти с история за злокачествени заболявания и артрити
Публикуването на тези препоръки е ключова стъпка напред в ревматологията, защото дава рамка за действие при една от най-деликатните групи пациенти. Те ни позволяват да бъдем по-уверени в предписването на лечение, което подобрява качеството на живот, вместо да обричаме пациентите с история за рак на болка и инвалидизация поради страх.
Въпреки това, трябва да признаем, че медицината не е математика и все още съществуват „сиви зони“. Най-голямото предизвикателство остава поведението при пациенти с активен рак и тежко възпалително ставно заболяване. Там научните данни все още са ограничени, а решенията изискват висок професионализъм и смелост както от страна на лекуващия екип, така и доверие от страна на пациента.
