Биологична терапия при болест на Бехтерев: Колко дълго и безопасна ли е?

Болестта на Бехтерев, известна още като анкилозиращ спондилит, е хронично възпалително заболяване, което засяга най-вече гръбнака. В основата на лечението му стои биологичната терапия – белтъчни молекули, които блокират специфично различни етапи от възпалителния процес. Много пациенти задават въпроса: Колко дълго трябва да се приема биологичната терапия?

Процентът на рецидиви при анкилозиращ спондилит (АС) след прекратяване на биологичната терапия е висок, като повечето проучвания отчитат, че 50–80% от пациентите получават обостряне в рамките на 12 месеца след спиране на лечението.

Препоръки и клинични данни

Американският колеж по ревматология (ACR), Асоциацията по спондилит на Америка (SAA) и Мрежата за изследване и лечение на спондилоартрит (SPARTAN) съветват да не се предприема рутинно преустановяване или намаляване на дозата на биологичните лекарства при стабилен анкилозиращ спондилит. Те се позовават на данни от наблюдения, показващи нива на рецидив от 60–74% след спиране на TNF-инхибитори, като това често се случва в рамките на седмици до месеци.

Рандомизирани контролирани проучвания и проспективни кохортни изследвания потвърждават тези констатации:

• При пациенти, спрели certolizumab pegol след поддържана ремисия, само 20,2% са останали без обостряне след 1 година.

• Други проучвания показват, че между 53% и 100% от пациентите рецидивират до 12-ия месец след спиране на биологичното лечение.

• Подобни нива се съобщават и за други препарати като infliximab и etanercept, при които 58–60% от пациентите рецидивират в рамките на една година.

Предиктори и алтернативни подходи

Въпреки че една малка част (около една трета) от пациентите могат да поддържат ремисия след прекратяване на лечението, в момента няма надеждни предиктори, чрез които да се идентифицират тези индивиди. Активността на заболяването в момента на спиране и възрастта на пациента могат да повлияят на риска от рецидив, но доказателствата в тази насока са противоречиви.

Постепенното намаляване на дозата (tapering), вместо рязкото преустановяване, може да намали риска от ранен рецидив, но нивата на дългосрочна ремисия след намаляване на дозата остават несигурни.

Дългосрочна безопасност на биологичната терапия при болест на Бехтерев

Биологичната терапия при болест на Бехтерев включва два основни класа медикамента:

• Блокери на тумор-некротизиращ фактор-алфа (anti-TNF) и
• Инхибитори на интерлевкин-17 (anti-Il-17)

Безопасност на anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, and certolizumab)

Дългосрочната безопасност на анти-TNF терапията при анкилозиращ спондилит обикновено се счита за приемлива, без значимо увеличаване на риска от сериозни нежелани събития, тежки инфекции или злокачествени заболявания в сравнение с плацебо, според мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания и дългосрочни кохортни изследвания.

Чести нежелани реакции като назофарингит, главоболие и реакции на мястото на инжектиране се наблюдават по-често при TNF инхибиторите, но обикновено са леки и лесно контролируеми.

Дългосрочните регистри и кохортни данни показват, че TNF инхибиторите не повишават съществено риска от туберкулоза, опортюнистични инфекции или злокачествени заболявания при анкилозиращ спондилит, въпреки че е необходима повишена бдителност за инфекции, особено при пациенти с висок риск. Профилът на безопасност при анкилозиращ спондилит може да бъде по-благоприятен, отколкото при ревматоиден артрит, с по-малко съобщени сериозни нежелани събития. Честотата на прекратяване на лечението поради нежелани реакции не е значимо по-висока спрямо плацебо.

Продължителността на заболяването и маркерите на възпаление (CRP, СУЕ) могат да бъдат свързани с повишен риск от нежелани събития, а инфликсимаб може да бъде асоцииран с повече нежелани реакции в сравнение с някои други TNF инхибитори в определени популации.

Като цяло, TNF инхибиторите остават основна част от дългосрочното лечение при анкилозиращ спондилит, с профил на безопасност, който подкрепя продължаването им при подходящи пациенти. Дългосрочното проследяване и реалните клинични данни продължават да потвърждават тяхната употреба, но се препоръчва редовен мониторинг за инфекции и други нежелани събития.

Anti-Il-17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab)

Дългосрочният профил на безопасност на терапиите, насочени срещу интерлевкин-17 (anti-IL-17), при пациенти с анкилозиращ спондилит е благоприятен и сходен при различните представители като секукинумаб, иксекизумаб и бимекизумаб. Най-честите нежелани реакции са леки до умерени инфекции, основно на горните дихателни пътища и назофарингит, като рискът за тях е малко по-висок в сравнение с плацебо.

Сериозните инфекции, включително опортюнистични инфекции и туберкулоза, са редки, а в дългосрочните проучвания (до 3–4 години) не се наблюдава повишен риск от злокачествени заболявания или тежки сърдечносъдови събития.

Кожно-лигавичните инфекции се срещат по-често при терапията с anti-IL-17 в сравнение с плацебо, но обикновено са леки и лесни за овладяване. Честотата на новопоявила се или влошена възпалителна болест на червата (IBD) е ниска, но по-висока от тази при плацебо или anti-TNF агенти, със стойности между 0.1 и 0.8 на 100 пациент-години при анкилозиращ спондилит. Честотата на увеит е сходна с тази при anti-TNF терапиите – около 1.4 на 100 пациент-години.

Честотата на прекратяване на лечението поради нежелани реакции е ниска, а при по-продължително проследяване не се установяват нови сигнали за безопасност. Абсолютни противопоказания за прилагане на anti-IL-17 терапия са активна IBD, активна туберкулоза, тежка бактериална инфекция и инфекция с хепатит B.

Като цяло, anti-IL-17 терапиите се считат за безопасни за дългосрочна употреба при анкилозиращ спондилит, като основните съображения за безопасност са свързани с риска от инфекции и редки случаи на IBD.

Биологична терапия, мъжки фертилитет и планирана бременност при жени

Биологичната терапия с анти-TNF и анти-IL-17 средства при анкилозиращ спондилит е съвместима с планиране на бащинство при мъже и бременност при жени според настоящите препоръки и наличните данни.

И двата класа – анти-TNF и анти-IL-17 – се считат за подходящи при мъже, които планират бащинство, като няма данни за повишен риск от вродени малформации, преждевременно раждане или ниско тегло при раждане, свързани с прием на тези медикаменти от бащата. Големи кохортни проучвания и консенсусни препоръки на Европейския алианс на ревматологичните организации (EULAR) и Американския колеж по ревматология (ACR) подкрепят продължаването на тези лекарства при мъже с имуно-медиирани възпалителни заболявания, които планират зачеване.

Всички TNF инхибитори могат да се използват през цялата бременност, а анти-IL-17 средства могат да се прилагат при необходимост за контрол на майчиното заболяване. Настоящите препоръки подкрепят употребата им въз основа на индивидуална оценка на полза-риск и липса на данни за тератогенност или неблагоприятни изходи от бременността. Актуалните препоръки на EULAR и скорошни обзори, публикувани в Lancet и JAMA потвърждават, че анти-TNF лекарствата са съвместими с бременността, а анти-IL-17 (като секукинумаб и иксекизумаб) могат да се продължат при нужда за контрол на болестта.

Цертолизумаб пегол (Cimzia) е предпочитан при необходимост от анти-TNF терапия по време на бременност поради минимален трансфер през плацентата, но и останалите анти-TNF и анти-IL-17 агенти се считат за съвместими. Препоръчва се избягване на живи ваксини при кърмачета, изложени на биологична терапия ин утеро през първите 6 месеца след раждането (с изключение на Cimzia). Дозировката трябва да следва стандартните клинични протоколи, тъй като не се изискват корекции само по повод на репродуктивно планиране.

В обобщение, настоящият консенсус подкрепя използването на анти-TNF и анти-IL-17 биологични лекарства както при мъже, така и при жени, планиращи зачеване, с внимателна преценка на активността на майчиното заболяване и безопасността за плода.

Една лоша и една добра новина…

По-голямата част от пациентите с анкилозиращ спондилит рецидивират в рамките на 1 година след прекъсване на биологичната терапия, а дългосрочното поддържане на ремисия без лечение е рядко явление.

Добрата новина, е че се натрупват все повече данни, които подкрепят дългосрочната безопасност на този тип терапия. Освен това, последната не е пречка за планиране на евентуално бащинство или майчинство при пациентите с болест на Бехтерев.