Ревматоидният артрит е най-честото възпалително ставно заболяване, засягайки до 1% от населението. Много пациенти с болки в ставите често задават въпроса: Кое изследване доказва наличието на ревматоиден артрит? Истината е, че диагнозата е комплексна и често изисква повече от едно изследване.
Изследване на пълна кръвна картина и биохимия
Баналните кръвни изследвания са първата стъпка при пациенти със съмнения за ревматоиден артрит – могат да се установят отклонения, свързани с възпалителния процес. От друга страна нормалните кръвни показатели, чернодробни ензими и бъбречна функция са важни при стартиране и проследяване на терапията.
Пълната кръвна картина често е нормална при пациенти с ревматоиден артрит, особено при леки форми, но при изразено възпаление може да има високи бели кръвни телца (левкоцити) и тромбоцити. От биохимичните изследвания може да се установи висок С-реактивен протеин, който е чувствителен острофазов показател.
Имунологични изследвания за ревматоиден артрит
Изследването на някои специфични имунологични маркери е от основно значение за диагнозата на ревматоиден артрит. Често се назначава т.нар РА-пакет, който включва следните антитела:
- анти-MCV/anti-CCP
- ревматоиден фактор – IgA, IgM и IgG.
| Антитяло | Изотип | Позитивност при РА |
|---|---|---|
| Anti-CCP (ACPA) | IgG | 67–74% |
| Anti-CCP (ACPA) | IgA | 28–55% |
| Anti-CCP (ACPA) | IgM | 35–45% |
| Anti-MCV | IgG | 59–78% |
| Rheumatoid Factor | IgM | 65–69% |
| Rheumatoid Factor | IgA | 37–51% |
| Rheumatoid Factor | IgG | 42–50% |
От таблицата се вижда, че комбинацията от ревматоиден фактор клас IgM и анти-CCP от клас IgG е напълно достатъчна за начален скрининг за ревматоиден артрит.
Ниските или гранични стойности на тези антитела, особено на ревматоидните фактори, трябва да се интерпретират с повишено внимание. Обикновено при реален ревматоиден артрит се очакват стойности няколко пъти над референтните стойности – например при граница на нормата на анти-CCP 20, стойност 21 рядко означава наличие на болестта.
Ревматоидният фактор може да бъде позитивен при здрави лица, след инфекции, при някои злокачествени заболявания, при други автоимунни заболявания.
Ехография на стави
Ехографията на стави навлезе значимо в ревматологията през последното десетилетие. Използва се същата машина като при ехография на корем или на сърце, но е необходима проба (трансдюсер) с много по-висока честота. Ехографията ни позволява да видим различни белези на възпалението и последиците от него:
- увеличено количество течност в ставата
- задебеляване на ставната мембрана (хипертрофия) и наличие на повишено кръвоснабдяване
- наличие на ерозии – чести последици при нелекуван ревматоиден артрит.
Рентенография на на стави
Рентгенът на ставите обикновено не дава изменения в ранните форми на ревматоиден артрит. Първоначалните белези могат да включват намалена костна плътност в засегнатите стави и стесняване на ставната междина (израз на разрушаването на хрущяла).
Ерозиите от артрита обикновено стават видими на рентгенови снимки в рамките на 1 до 2 години от началото на симптомите при повечето нелекувани или недостатъчно лекувани пациенти. Образни проучвания показват, че около 30–50% от пациентите имат откриваеми ерозии още при поставяне на диагнозата, като този дял нараства до 60–90% до втората година, като най-бърза прогресия се наблюдава през първите две години на заболяването. Ранни ерозивни промени най-често се виждат в малките стави на ръцете и ходилата.
Вероятността и скоростта на развитие на ерозии са силно повлияни от активността на заболяването, стойностите на ревматоиден фактор и анти-CCP, както и от навременното започване на лечение с болест-модифициращи средства (DMARD).
ЯМР и ехографията на стави могат да открият ерозии по-рано от стандартната рентгенография.
Ядрено-магнитен резонанс
Ядрено-магнитният резонанс рядко е нужен за поставяне на диагнозата, въпреки че може да покаже възпалението и да открие по-рано ерозивните промени от рентгенографията. Причината е, че изследването е скъпо, а наличието на сравнително бързата и много по-евтина ехография на стави предоставя почти същите като качество резултати. Все пак ЯМР има приложение при дълбоки стави като тазобедрената и при засягане на атлантоаксиланото съчление в шията (рядко).
Преглед от ревматолог
Прегледът от ревматолог е основополагащата диагнозата стъпка. Той позволява да се установят:
- начинът на ставно ангажиране – симетрично/асиметрично, големи/малки стави;
- бързината на развитие – остро/бавно начало.
- признаци, насочващи към други възпалителни и системни заболявания, имитиращи ревматоиден артрит: псориазис, очни симптоми, други системни прояви
Ревматологът е този, който извършва ставна ехография, който назначава и интерпретира имунологичните изследвания, анализира резултатите и поставя или отхвърля диагнозата РА.
Клиничен случай
Пациентка на 73 години търси лекарска помощ поради болка и оток в дясно коляно с давност от около няколко години, като оплакванията били епизодични, но се обострили през последната седмица. Прочела в Интернет, че може да е „артрит“, и самоинициативно си е пуснала РА-пакет.
Резултатите от имунологичните изследвания са: анти-ССР – отрицателен, ревматоиден фактор е положителен – 30 Е, при норма до 20 Е.
При прегледа коляното е оточно, което се потвърждава и от ехографията на стави. Последната обаче установява напреднали дегенеративни промени (остеофити или т.нар шипове, асиметрично изтънен ставен хрущял). Назначени са банални кръвни изследвания, от които маркерите за възпаление са нормални. Извършена е ставна пункция, чрез която са изтеглени около 20 мл невъзпалителна по вид ставна течност.
Диагноза: Остеоартроза на коляното (гонартроза)
Лечение: Приложен е локален кортикостероид и са предписани нестероидни противовъзпалителни препарати при нужда
Коментар: Ревматоидният артрит по правило е симетричен артрит на много стави (особено на малки стави на ръце и стъпала). Макар и коляното често да се ангажира, рядко е единствена става. Ако реално имаше артрит на коляното, биха се очаквали повишени острофазови показатели, възпалителен тип ставна течност. Наличието на дегенеративни промени, липсата на възпалителен тип течност и повишени маркери за възпаление подкрепят диагнозата гонартроза. Ревматоидният фактор може да е позитивен (обикновено в ниски стойности) при около 10% от лицата над 65-годишна възраст.
