Дори ниските дози кортикостероиди увеличават риска от фрактури, като клинично значимата вреда за костите се появява в рамките на месеци, а не години. Според международен обзор, публикуван в The Lancet Diabetes & Endocrinology, дневни дози от 2,5–7,5 mg повишават риска от фрактури още 5–6 месеца след започване на терапията.
Какво означава това за клиничната практика?
Тези данни имат незабавни последици за клиницистите, които рутинно предписват кортикостероди. Обзорът поставя под въпрос дългогодишното схващане, че нискодозовата терапия е безопасна за костното здраве, и подкрепя по-ранна оценка на фрактурния риск и своевременно лечение, особено при пациенти с много висок риск от глюкокортикоид-индуцирана остеопороза.
Чрез интегриране на епидемиологични данни, механистични изследвания, рандомизирани клинични проучвания и международни ръководства, авторите показват, че скелетното увреждане настъпва по-рано и е по-тежко, отколкото се е смятало досега.
Обзорът е изготвен от международен екип експерти от:
-
Technische Universität Dresden, Германия
-
University of Cambridge, Великобритания
-
University of Alabama at Birmingham, САЩ
Анализът на популационни данни показва, че приблизително 3% от възрастните получават хронична глюкокортикоидна терапия, като костното увреждане започва при дози, значително по-ниски от считаните преди за „приемливи“.
Няма „безопасна“ доза
В интервю за португалското издание на Medscape, д-р Charlles Heldan de Moura Castro, ревматолог и доцент в Университета на Сао Пауло, подчертава, че не съществува безопасна доза глюкокортикоиди за костите.
Обзорът отхвърля концепцията за т.нар. „праг на Къшинг“, над който токсичността става клинично значима. Вместо това се описва непрекъсната дозо-зависима връзка, при която рискът от фрактури се увеличава дори при ниски дневни дози и нараства с кумулативната експозиция.
Ендокринологът д-р Marise Lazaretti‑Castro допълва, че десетилетия клинични наблюдения потвърждават тези изводи:
„Прекомерната експозиция на глюкокортикоиди е изключително вредна за костта. Днес знаем, че дози от едва 5 mg преднизолон дневно за повече от 3 месеца увеличават риска от фрактури.“
Ранен и кумулативен риск
Епидемиологичните данни показват, че:
-
Дози над 7,5 mg/ден увеличават риска от вертебрални фрактури до 5 пъти
-
Рискът от фрактура на бедрената шийка се повишава 2,2 пъти
Големи кохортни проучвания от САЩ, Европа и Япония демонстрират, че кумулативната експозиция значително увеличава фрактурния риск.
„Всички пациенти, които са приемали ≥ 2,5 mg преднизон дневно за 3 месеца или повече, трябва да бъдат оценени за риск от фрактури“, подчертава д-р de Moura Castro.
Защо фрактури настъпват при „нормална“ костна плътност?
Обзорът описва каскада от неблагоприятни ефекти върху костта:
-
повишена костна резорбция (чрез RANKL)
-
потисната костна формация
-
апоптоза и стареене на остеобласти и остеоцити
-
увеличена мастна тъкан в костния мозък
-
намален IGF‑1
-
инхибиране на Wnt сигнализацията
-
загуба на т.нар. type H съдове, важни за костно-съдовото взаимодействие
Допълнително, извънскелетни ефекти като мускулна загуба, хипогонадизъм и нарушения в калциевия метаболизъм допринасят за фрактурния риск.
Затова при глюкокортикоид-индуцирана остеопороза костната дензитометрия трябва да се интерпретира с внимание – фрактури могат да настъпят дори при стойности в „нормални граници“, поради вече нарушена микроархитектура.
По-добра оценка на риска
Обзорът подчертава, че BMD сама по себе си подценява фрактурния риск. Затова се препоръчва:
-
корекция на FRAX за глюкокортикоидна терапия
-
използване на trabecular bone score (TBS)
-
скрининг за асимптоматични вертебрални фрактури
TBS предоставя информация за качеството на костта, която стандартният T‑score не улавя, и може да открие ранни микроструктурни увреждания.
Анаболната терапия – нов стандарт при много висок риск
Рандомизирани проучвания показват превъзходство на терипаратид спрямо бисфосфонати:
-
+7,2% ↑ BMD на лумбалния отдел за 18 месеца (срещу 3,4% с алендронат)
-
редукция на вертебралните фрактури от 6,1% до 0,6%
Международните препоръки са единодушни:
-
ACR 2022: терипаратид, абалопаратид и ромозозумаб като първа линия при много висок риск
-
ECTS 2024: приоритет на анаболни средства, последвани от антирезорбтивна терапия
-
NOGG UK 2024: ранна оценка и анаболна терапия при висок и непосредствен риск
Предизвикателства и нови терапии
Постигането на баланс между контрол на основното заболяване и защита на костите остава сериозно предизвикателство. Проучването GLORIA демонстрира загуба на костна маса дори при ниска доза от 2,5 mg/ден преднизолон.
В същото време, нови данни за биологични средства, JAK инхибитори и инхибитори на Bruton тирозин киназата показват, че таргетните терапии могат да намалят необходимостта от глюкокортикоиди и съответно риска от фрактури.
Бъдещи терапевтични стратегии включват:
-
биспецифични антитела, насочени едновременно срещу склеростин и Dickkopf-1 (например AGA2118),
-
селективни модулатори на глюкокортикоидния рецептор (напр. ваморолон),
-
нови подходи при редуване и последователност на лечението.
Тези иновации могат в бъдеще да разделят противовъзпалителната ефективност от скелетната токсичност.
Заключение
Обзорът подчертава три ключови послания:
-
Рискът от фрактури започва по-рано и при по-ниски дози, отколкото се смяташе
-
Микроархитектурното увреждане обяснява фрактурите при нормална BMD
-
Анаболното лечение е по-ефективно при пациенти с много висок риск
Контролът на възпалението трябва да върви ръка за ръка със защита на костите. Дори ниските дози кортикостероиди не са безобидни – и това изисква промяна в клиничното мислене и практиката.
