В ревматологичната практика много често попадат лица с висока пикочна киселина, които са набедени, че имат подагра. Но дали всяка болка в ставите, съчетана с висока пикочна киселина е подагра – най-често не!
Фактори за свръхдиагностика на подагра
Един от основните фактори, допринасящи за свръхдиагностиката на подагра е комбинацията от сравнително високата честота на висока пикочна киселина (хиперурикемия) и ставни болки (от всякакъв произход) в общата популация:
- 20% от мъжете на средна възраст имат висока пикочна киселина
- 50% от хората в същата възрастова група са имали ставни болки през живота си
Вторият фактор произлиза от недобрата информираност относно това заболяване. Подаграта не е всяка ставна болка! Острият подагрозен пристъп има сравнително характерна клинична картина:
- внезапно начало (в рамките на часове)
- изразено възпаление обикновено на една става (най-често на долен крайник) – зачервяване, силна болка и оток
- бързо преминаване на пристъпа – в рамките на няколко дни, дори и без лечение
Хроничната подагра може да имитира другите артрити с постоянно възпаление на много стави, но трудно се греши, тъй като пациентите са преминали през множество типични остри епизоди и често се наблюдават кожни отлагания на пикочна киселина, наречени тофи.
Трети фактор за грешна диагноза е, че при някои видове артрити, протичащи често с възпаление на една става – например псориатичен артрит, често пациентите имат високи нива на пикочна киселина. Но и тук – рядко възпалението на ставите при псориатичен артрит преминава за няколко дни и обикновено има други признаци на това заболяване.
Клинични случаи
Клиничен случай 1
Мъж на 60 години се явява в кабинета поради оток на ляв глезен с давност от около 2 месеца. От кръвните изследвания се установяват високи маркери за възпаление (С-реактивен протеин 34 и СУЕ 50), висока пикочна киселина – 510. При посещение при личен лекар преди 14 дни е назначен кратък курс с нестероидно противовъзпалително средство и е дадено лекарство за понижаване на пикочна киселина – алопуринол със слаб ефект.
При прегледа глезенът е подут, болезнен, слабо затоплен, не е зачервен. Прегледът на ноктите показва точковидни депресии и онихолиза (отделяне на нокътната плочка от нокътното легло). Ехографията на стави показва артрит – с оток и задебеляване на ставната мембрана.
При допълнителен разпит пациентът се сеща, че има леля с псориазис.
Поставена диагноза: Псориатичен артрит
Започнато лечение: Приложен кортикостероид в глезена и стартирана терапия с метотрексат
Защо не е подагра:
- възпалението е хронично, което не е характерно за подаграта (особено при пръв пристъп)
- слаб ефект от нестероидно противовъзпалително средство (основно лечение на острия подагрозен пристъп)
- наличие на други данни, насочващи към псориатичен артрит – нокътни промени, роднини с псориазис
Клиничен случай 2
Жена на 69 години се оплаква от болка и оток в дясно коляно с давност от 7 дни. През годините е имала епизодични болки в коленни стави при натоварване, но не така изразени както сега. Посетила общопрактикуващ лекар, който назначил кръвни изследвания и рентген на коленни стави. От изследванията маркерите за възпаление са в норма, а нивата на пикочна киселина – високи – 520 мкмол/л. Рентгенографията установява умерено изразени дегенеративни промени. Пациентката има високо кръвно налягане и приема терапия, която включва диуретик.
При прегледа в кабинета коляното е оточно, но не е затоплено. Проведена е ехография с данни за умерен излив, наличие на остеофити (шипове), намалена дебелина на ставния хрущял. Липсват ехографски белези за отлагане на кристали. Направена е ставна пункция. Изтеглена е сламеножълта прозрачна течност. Извършено е микроскопско изследване, което не открива кристали, а броят на клетките е нормален.
Диагноза: Гонартроза
Проведено лечение: приложен локален кортикостероид с добър ефект
Защо не е подагра:
- макар че болката е настъпила внезапно/неотдавна и е сравнително силна, ставата не е затоплена и зачервена
- маркерите за възпаление са нормални – ако беше подагра, бихме очаквали много високи стойности на С-реактивен протеин
- Липсват индиректни и директни данни за отлагане на пикочна киселина – ехографията и микроскопията не установяват кристали
- Ставната течност е невъзпалителна – обикновено при силно възпаление – както е при подаграта – течността губи своя естествен сламеножълт прозрачен цвят и става мътна
Какво казват проучванията
Сред лицата, които имат както хиперурикемия, така и ставна болка, делът на диагностицираните с подагра е приблизително 20–25%. Тази оценка се подкрепя от големи кохортни проучвания и епидемиологични данни, които показват, че въпреки че хиперурикемията е необходим рисков фактор за подагра, повечето хора с хиперурикемия не развиват подагра, а ставната болка при липса на отлагания на мононатриев урат често се дължи на други причини, като остеоартроза или други мускулно-скелетни състояния.
Защо е нужно да посетите ревматолог
Както виждате, болките в ставите могат да имат различни причини, повечето от които невини. Ревматологът, чрез преглед, провеждане на ставна ехография и при нужда – назначаване на точните кръвни и образни изследвания, с голяма степен на сигурност може да установи точната причина, която в повечето случаи не е високата пикочна киселина.
