Системната склероза (известна още като склеродермия, прогресивна системна склероза) е автоимунно заболяване, което се характеризира с отлагането на колаген в кожата и вътрешните органи и нарушаване на микроциркулацията. Жените страдат по-често от мъжете в отношение 3-6:1. Почти всички пациенти са ANA-позитивни.
Патогенеза
В патогенезата на системната склероза ключова роля играят автоимунни процеси, които водят до хронично възпаление, активиране на фибробластите и прекомерна продукция на колаген, както и до увреждане на малките кръвоносни съдове (васкулопатия), което обуславя както кожните, така и вътрешноорганните прояви на заболяването.
Форми на системна склероза (склеродермия)
Системната склероза (SSc) се разделя на две форми – дифузна – когато уплътняването на кожата засяга обширни зони от крайниците и туловището, и ограничена, когато са засегнати крайните части на ръцете и краката и лицето. Тези две форми се различават и по отношение на асоциираните антитела, както и по степента на фиброза и нарушения в малките кръвноносни съдове.
Ограничена форма на склеродермия
Ограничената форма обикновено започва с побеляване, посиняване (синдром на Рейно) и удебеляване на пръстите на ръцете и стъпалата (т.нар puffy fingers). Постепенно може да се наблюдава слабо изразено уплътняване на кожата на пръсти, длани, лице, стъпала.
При тази форма по-изразени са съдовите промени, които се проявяват като ранички по пръстите и нарушения в микроциркулацията на белия дроб. Често пациентите имат т.нар телеангиектазии по лицето и ръцете (малки разширени микросъдове), а понякога може да се наблюдава отлагане на калций в кожата и вътрешните органи и смущения във функцията на хранопровода.
Може да има възпаление на ставите (артрит), наподобяващо това при ревматоиден артрит.
Най-неприятните прояви са упоритите ранички и гангрената на пръстите и белодробната хипертония (повишено налягане в артериалните съдове на белия дроб). Последната е най-честата причина за смърт сред пациентите с ограничена форма на склеродермия
Дифузна форма на склеродермия
Тя също дебютира най-често със синдром на Рейно, като при нея преобладава отлагането на колаген или т.нар фиброза по големи зони в кожата и вътрешните органи, особено в белия дроб, което нарушава неговата функция. Наблюдава се т.нар интерстициална белодробна болест (ILD). Най-често при болните със склеродермия белодробното заболяване протича като неспецифична интерстициална пневмония (NSIP).
Пациентите могат да имат артрит или ставни контрактури следствие на уплътнената кожа, както и дигитални улцерации и гангрена.
Бъбречна склеродермна криза (scleroderma renal crisis)
Склеродермната бъбречна криза представлява рязко влошаване на бъбречната функция, съпроводено с повишено кръвно налягане. Нелекувана, е свързана със смъртност до 80% на първата година. Рискови фактори за склеродермна бъбречна криза са:
- употребата на системни кортикостероиди (особено >15 мг/дн преднизолонов еквивалент)
- дифузна форма на болестта
- наличието на антитела като анти-Scl-70, РНК-полимераза III
- Давност на болестта <5 г.
Диагноза на системната склероза (склеродермия)
Диагнозата и лечението на склеродермията се извършва от ревматолог, като често това става в сътрудничество с дерматолози, пулмолози, кардиолози.
- Физикалният преглед е незаменима част от поставянето на диагнозата. Опитният ревматолог с голяма сигурност може да постави диагноза дори и при по-ранните форми само от прегледа на пациента!
- Имунология: винаги се изследват антинуклеарни антитела (ANA), търят се SSc-специфични антитела чрез имуноблотове или ELISA тестове (напр. анти-centromere, анти-Scl-70, анти-fibrillarin, анти-Th/To, анти-РНК-полимераза III и др.). На практика няма пациенти с негативни ANA.
- Капиляроскопията е микроскопски неинвазивен метод, където могат да се видят специфични за заболяването промени в микросъдовете – капилярите на нокътната гънка. Капиляроскопията може да идентифицира пациентите със склеродермия на много ранен етап от заболяването.
- Компютърна томография с висока резолюция (HRCT): скенерът на бял дроб дава точна представа за ангажирането на белия дроб от заболяването.
- Функционално изследване на дишането (ФИД) – витален капацитет, форсиран експираторен обем за 1 секунда и др, показатели които се променят при ангажиране на белия дроб от болестта и често тези промени се използват за индикация за стартиране на определена терапия
- Дифузионен капацитет за въглероден оксид (DLCO) – важен показател за способността на белия дроб да пренася кислород от амосферния въздух към кръвта.
- Ехокардиография – прави се рутинно, най-вече за диагностика на т.нар пулмонална хипертония – често усложнение най-вече на лимитираната форма, при което се наблюдава повишаване на налягането в белодробното артериално русло поради дисфункция на малките кръвоносни съдове; ако се установи наличието на такава, пациентите се насочват към по-точно измерване на белодробното налягане (чрез катетеризация).
- Изследват се маркери на възпалението, биохимични изследвания, урина и т.н, за да оценят и проследят поражения на някои от вътрешните органи, както и нежелани реакции от терапията.
Склеродермия – лечение
Лечението на болестта е незадоволително като цяло. За щастие при една значима част от пациентите болестта може да се стационира или дори може да се наблюдава спонтанно подобрение. Когато обаче има висока активност и прогресия, в съображение влизат следните медикаменти и интервенции:
Имуносупресори – за прояви като артрит, васкулит (когато освен стесняване на съдовете има възпаление), интерстициална белодробна болест (при тежки и/или прогресиращи форми)
- метотрексат – за артрит и понякога помага за уплътняването на кожата
- циклофосфамид (Ендоксан) – при белодробна болест и васкулит, понякога помага за кожата
- микофенолат мофетил (Селсепт) – при интерстициална белодробна болест и за кожните промени
- азатиоприн (Имуран) – при белодробна болест и васкулит
Съдоразширяващи средства – използват се за лечение синдрома на Рейно, включително раничните по пръстите, и белодробната хипертония:
- Ендотелинови блокери – bosentan (Tracleer), ambrisentan (Volibris) – за белодробна хипертония
- Фосфодиестеразни инхибитори- sildenafil (Revatio), tadalafil (Adcirca) – за белодробна хипертония
- Простациклинови аналози – iloprost – за раничните по пръстите
- Калциеви блокери (amlodipine, nifedipine), фосфодиестеразни инхибитори (sildenafil и др.) – за синдрома на Рейно
Антифибротични средства
- Nintedanib (Ofev) – съвсем нов препарат, за който има данни за подобрява белодробната фиброза. Одобрен е от Европейската лекарствена агенция за лечение на свързана със склеродермия интерстициална белодробна болест (SSc-ILD).
- D-penicillamine (Cuprenil) – препарат свързан с доста противоречиви данни относно ефективността му при SSc. Накратко – като цяло проучванията (повечето малки) сочат, че този препарат няма ефективност при това заболяване. Много ревматолози го изписват, тъй като техният опит сочи, че препаратът има ефективност.
При ренална криза се използват високи дози ACE-инхибитори като captopril, enalapril и др, понякога в комбинация с блокери на калциевите канали. Диуретици се избягват. При значително влошаване на бъбречната функция може да се наложи диализа. Обикновено крайната оценка на бъбречната функция се извършва на първата година.
Трансплантация на стволови клетки – известна още като автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки (HSCT), се прилага при пациенти с галопиращ ход на предимно ранна дифузна форма в болнични центрове с опит. Процедурата може да бъде много ефективна, но и опасна, тъй като включва унищожаване на имунната система преди имплантирането на стволови клетки.
CAR-T-терапия – в организма се вкарват генетично модифицирани анти-CD19 CAR-T клетки, които атакуват В-клетките, отговорни за голяма част от болестния процес. Още е в процес на проучвания, но първите резултати са обнадеждаващи – стоп на прогресията, дори и регресия на проявите за продължителен период от време. По-щадяща е откъм потискане на имуната система и нежелани реакции спрямо трансплантацията на стволови клетки
Проследяване
Проследяването зависи от тежестта на заболяването, но най-общо два пъти годишно е оптималният вариант при пациентите със стабилна болест. То включва преглед, ехокардиография, функционално изследване на дишането с DLCO, кръвна картина с биохимия, понякога и образно изследване на бял дроб (най-често скенер) при доказана инстерстициална белодробна болест, капиляроскопия. Тежките случаи често налагат ежемесечни хоспитализации – например за инфузии на циклофосфамид (Ендоксан) или илопрост, както и при напреднала дихателна и десностранна сърдечна недостатъчност.
Прогноза
Склеродермията е болест със сравнително слабо до умерено ефективно медикаментозно лечение и неясна прогноза. При голяма част от пациентите болестта се стационира дори и без терапия и тези болни подлежат само на проследяване. Ако няма сериозни органни увреждания, прогнозата е благоприятна и преживяемостта е близка с тази при общата популация. При тежка белодробна фиброза и белодробна хипертония, както и при прояви на бъбречна склеродермна криза, прогнозата е сериозна.
Често задавани въпроси от пациентите:
- Трябва ли да се проследяват антителата?
Не е необходимо проследяване. Антителата се използват за диагнозата и прогнозата, но нивата им не се променят с хода на заболяването, затова не се изследват рутинно при проследяване. - Мога ли да имам деца?
Ако нямате значими органни поражения бременността е възможна и често с благоприятен изход (70-80% от пациентките имат благоприятен краен изход!). Необходимо е болестта да е стабилна последните 12 месеца. - Мога ли да се ваксинирам?
Ваксинацията не само е възможна, но и препоръчителна! Пациентите с SSc имат повишен риск от инфекции. Ако пациентът приема имуносупресивна терапия, т.нар живи ваксини се избягват. - Мога ли да предам болестта на децата си?
Въпреки че има повишен риск от автоимунна болест при семейства с болен член, болестта не се унаследява строго.
