Синдромът на макрофагеална активация (MAS) е тежко хипервъзпалително усложнение, което най-често се свързва с болестта на Still, но може да се развие и при системен лупус еритематозус (SLE). Ново многоцентрово проучване показва, че MAS при двете заболявания има съществени различия в клиничната и лабораторната картина.
При болестта на Still преобладава типичният хипервъзпалителен фенотип с много висок феритин, значително повишен CRP, органомегалия и чернодробно засягане. При SLE обаче MAS по-често се характеризира с изразени цитопении, засягане на централната нервна система и данни за автоимунна хемолиза.
Какво представлява синдромът на макрофагеална активация?
MAS представлява вторична форма на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза (HLH), при която настъпва неконтролирана активация на T-лимфоцити и макрофаги и масивно освобождаване на провъзпалителни цитокини.
Клинично състоянието може да протича с висока температура, цитопении, значително повишен феритин, чернодробно увреждане, коагулопатия, хепатоспленомегалия и неврологични прояви. MAS може да прогресира бързо и да бъде животозастрашаващ, поради което ранното му разпознаване е особено важно.
Проблемът при SLE е, че част от проявите на MAS – цитопении, неврологично засягане, висока температура и чернодробни отклонения – могат да бъдат интерпретирани и като активност на самия лупус.
Как е проведено проучването?
Изследователите провели ретроспективно многоцентрово проучване, включващо възрастни пациенти с MAS при системен лупус еритематозус или болест на Still от 9 специализирани референтни центъра.
Те сравнили клиничните прояви, лабораторните показатели, проведеното лечение и изходите при SLE-MAS и Still-MAS.
За „начален“ или inaugural MAS бил приет синдром, възникнал в рамките на първите 6 месеца от началото на основното заболяване.
Допълнително пациентите със SLE-MAS били сравнени с три големи исторически кохорти от пациенти със SLE, включващи съответно 1000, 2228 и 2055 пациенти, за да бъдат идентифицирани характеристики, които могат да бъдат по-типични за развитието на MAS при лупус.
MAS при болест на Still имал по-типична хипервъзпалителна картина
При пациентите с болест на Still MAS се характеризирал с класическия хипервъзпалителен профил.
Тези пациенти имали по-изразена хиперферитинемия, много високи стойности на CRP, по-честа органомегалия и по-изразено чернодробно засягане.
Всички пациенти със Still-MAS – 100% – покривали 2016 EULAR/ACR/PRINTO критериите за MAS.
Този фенотип отговаря на класическата представа за MAS като бурно системно възпалително състояние с изразен цитокинов отговор.
MAS при лупус изглеждал различно
При пациентите със SLE клиничната картина била различна.
92% от пациентите със SLE-MAS покривали 2016 EULAR/ACR/PRINTO критериите, но в сравнение с пациентите със Still-MAS при тях били установени по-малко органомегалия и чернодробно засягане.
За сметка на това по-характерни били:
- засягането на централната нервна система;
- по-изразените цитопении;
- анемията;
- автоимунната хемолиза.
Това предполага, че при SLE липсата на драматично повишение на CRP, масивна хиперферитинемия или изразена хепатоспленомегалия не трябва сама по себе си да изключва MAS.
Силен сигнал за автоимунна хемолиза
Една от най-интересните находки била връзката с автоимунното разрушаване на еритроцитите.
73% от пациентите със SLE-MAS имали положителен директен тест на Coombs.
Това е особено висока честота и предполага, че при лупус хематологичният фенотип на MAS може да бъде различен от типичната цитопения при болест на Still.
При сравнението с големите исторически SLE кохорти именно автоимунната хемолиза, високата честота на положителен директен Coombs тест, засягането на ЦНС и мукокутанните прояви били сред характеристиките, които най-силно отличавали пациентите със SLE-MAS.
Защо директният Coombs тест е интересен?
Положителният директен тест на Coombs показва наличие на антитела или компоненти на комплемента, свързани с повърхността на еритроцитите.
При SLE той може да бъде положителен и без клинично изразена хемолиза, но комбинацията от положителен тест, спад на хемоглобина и лабораторни данни за хемолиза може да насочи към автоимунна хемолитична анемия.
Новите резултати предполагат, че при пациент със SLE и съмнение за MAS изразената анемия и данните за автоимунна хемолиза не трябва да се разглеждат само като отделна хематологична проява на лупуса. Те могат да бъдат част от специфичния фенотип на SLE-MAS.
Засягането на централната нервна система също било по-характерно
При SLE-MAS било наблюдавано и по-често засягане на централната нервна система.
Това създава допълнителна диагностична трудност, тъй като неврологични прояви могат да възникнат и при невролупус, инфекция, метаболитни нарушения или други усложнения на тежко болен пациент.
Следователно при пациент с активен SLE, който развива неврологично влошаване заедно с прогресиращи цитопении, температура и хиперферитинемия, MAS трябва да бъде част от диференциалната диагноза.
Как се представили критериите за MAS?
2016 EULAR/ACR/PRINTO критериите били изпълнени от:
- 100% от пациентите със Still-MAS;
- 92% от пациентите със SLE-MAS.
Това показва, че критериите могат да бъдат чувствителни и при SLE, но трябва да се има предвид, че първоначално са разработени за MAS при системен ювенилен идиопатичен артрит.
Резултатите от настоящото проучване подсказват, че една универсална представа за MAS може да не отразява напълно различните фенотипи според основното ревматично заболяване.
Какво показали резултатите за лечението с IL-1 инхибитори?
IL-1 блокада била използвана при 7 пациенти със SLE-MAS.
Отговорът бил непостоянен и при нито един от тези пациенти не било наблюдавано бързо овладяване на MAS.
Това е интересен резултат, защото IL-1 има централна роля в патогенезата на болестта на Still, а anakinra и други IL-1 насочени терапии могат да бъдат много ефективни при Still-MAS.
Данните от седем пациенти обаче са твърде ограничени, за да се заключи, че IL-1 блокадата е неефективна при SLE-MAS. Не могат да бъдат изключени разлики в тежестта на заболяването, момента на започване на лечението, дозировката и съпътстващата терапия.
Може ли MAS при лупус да има различна патогенеза?
Резултатите подкрепят възможността MAS да не представлява напълно еднакъв биологичен процес при всички ревматични заболявания.
При болестта на Still ключова роля има силното активиране на вродения имунитет и цитокини като IL-1 и IL-18, което съответства на типичната хиперферитинемия и системен възпалителен фенотип.
При SLE имунната среда е различна – доминират автоантитела, B-клетъчна дисрегулация, комплемент и интерферонови механизми. Наличието на изразена автоимунна хемолиза и антитела срещу еритроцитите при SLE-MAS поставя въпроса дали тези механизми не участват и в развитието или клиничното изявяване на MAS.
Това би могло да обясни и защо терапевтична стратегия, която работи добре при Still-MAS, не трябва автоматично да се приема за оптимална и при SLE-MAS.
Какво означават резултатите за практиката?
Проучването има важно практическо послание – MAS при SLE не винаги изглежда като MAS при болест на Still.
При пациент със SLE подозрението трябва да се повиши при комбинация от:
- бързо задълбочаващи се цитопении;
- необяснима анемия;
- данни за автоимунна хемолиза;
- положителен директен тест на Coombs;
- висока температура;
- повишен феритин;
- неврологични прояви;
- внезапно системно влошаване.
Липсата на много висок CRP, изразена органомегалия или тежко чернодробно засягане не трябва автоматично да успокоява клинициста.
Особено трудни могат да бъдат случаите, при които не е ясно дали цитопениите и неврологичните прояви представляват тежък активен SLE или развитие на MAS.
Ограничения
Проучването било ретроспективно и включвало пациенти от специализирани третични центрове, което може да означава по-тежък или по-сложен клиничен спектър.
MAS е рядко усложнение при SLE и анализът неизбежно се основавал на ограничен брой пациенти.
Сравнението на пациентите със SLE-MAS с исторически SLE кохорти също не може да докаже, че установените характеристики са независими рискови фактори за развитие на MAS.
Наблюденията за IL-1 блокадата се основавали само на седем пациенти и трябва да бъдат разглеждани като сигнал, а не като доказателство срещу този терапевтичен подход.
Заключение
Синдромът на макрофагеална активация при системен лупус еритематозус има различен клиничен профил от този при болестта на Still.
Докато Still-MAS по-често показва класически хипервъзпалителен фенотип с изразена хиперферитинемия, висок CRP, органомегалия и чернодробно увреждане, при SLE-MAS на преден план излизат цитопениите, автоимунната хемолиза и засягането на централната нервна система.
Особено интересна е високата честота на положителен директен тест на Coombs – 73%, което подсказва възможна роля на антителата срещу еритроцитите в специфичния фенотип на SLE-MAS.
Данните подкрепят идеята, че диагностиката и лечението на MAS трябва да отчитат основното ревматично заболяване, вместо терапевтичният подход при болест на Still автоматично да се пренася към пациентите със SLE.
Източник:
Tonutti A, Cavazzana I, Gerosa M, et al. Macrophage activation syndrome in systemic lupus erythematosus and Still’s disease: distinct phenotypes shaped by the underlying diseases. Rheumatology. Published online September 11, 2026. doi:10.1093/rheumatology/keag490. PMID: 42726099.
