Одобрението на inebilizumab-cdon за IgG4-свързана болест затвърждава В-клетъчната деплеция като основен терапевтичен подход при повечето пациенти. В същото време се натрупват данни и за нови медикаменти, които не намаляват броя на B-клетките, а потискат тяхната активност, което може да разшири възможностите за лечение през следващите години.
Според Arezou Khosroshahi от Emory University след публикуването на резултатите от проучването MITIGATE и последвалото одобрение на inebilizumab все повече лекари започват да мислят за IgG4-свързано заболяване в ежедневната практика. По думите ѝ заболяването постепенно излиза от зоната на емпиричното лечение с имуносупресори и високи дози кортикостероиди и навлиза в етап, в който вече има солидни доказателства за ефективността на таргетна терапия.
Ключов момент в тази промяна е именно проучването MITIGATE – първото международно фаза 3, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано изпитване при пациенти с IgG4-свързано заболяване. То сочи, че inebilizumab намалява риска от рецидив с 87% и води до почти 5 пъти по-голяма вероятност за ремисия без рецидив на 1 година в сравнение с плацебо.
Медикаментът е насочен срещу CD19+ B-клетките и така обхваща по-широк спектър от B-клетъчни линии в сравнение с rituximab, който таргетира CD20. Това вероятно има значение, тъй като CD19 се експресира и върху плазмобластите, за които се смята, че имат роля в заболяването. Inebilizumab е и напълно хуманизирано моноклонално антитяло, създадено с по-нова технология, което може да подобри поносимостта и ефективността.
Въпреки обещаващите резултати остават и практически въпроси. Все още не е ясно колко дълготраен е ефектът при различните пациенти, тъй като IgG4-свързаното заболяване е хетерогенно. При някои болни може да са нужни по-чести курсове в продължение на години, докато при други с по-ограничено органно ангажиране са възможни по-дълги периоди без рецидив. Освен това достъпът до inebilizumab все още зависи от здравноосигурителното одобрение, така че в част от случаите rituximab остава резервна опция.
Експертите отбелязват, че не всеки пациент непременно се нуждае от терапия, водеща до намаляване на B-клетките. При леки форми, например с ангажиране само на слъзни или слюнчени жлези, може да се обсъжда по-щадящ подход. При по-значимо органно ангажиране обаче този тип лечение към момента се разглежда като основна стратегия, често в комбинация с кортикостероиди според тежестта на случая.
Паралелно с това се разработват и нови подходи, които не намаляват броя на B-клетките, а потискат тяхната активност. Сред тях са инхибиторите на Bruton тирозин киназата, като zanubrutinib и rilzabrutinib, които в ранни проучвания показват обещаващи резултати. Друг потенциален кандидат е obexelimab, за който вече са съобщени положителни предварителни резултати от фаза 3. Такива медикаменти може да намерят място при пациенти без органозастрашаващо заболяване или като поддържаща терапия след индуциране на ремисия.
Общата посока в лечението на IgG4-свързаното заболяване изглежда все по-ясна – от емпирична имуносупресия към по-таргетни и персонализирани стратегии. На този етап терапията, водеща до намаляване на B-клетките, остава водещият подход, но развитието на нови лекарства дава основание за умерен оптимизъм, че скоро пациентите ще разполагат с по-гъвкави и по-прецизни възможности за лечение.
