Европейският алианс на асоциациите по ревматология (EULAR) актуализира своите препоръки за лечение на ревматоиден артрит (РА), като една от основните промени е намаляването на броя на препоръките – общо 9 спрямо 11 във версията от 2022 г., чрез обединяване и отпадане на част от предишните препоръки.
Сформирана е международна работна група, която да прегледа новите доказателства и да актуализира насоките от 2022 г. Настоящата актуализация включва 5 основни принципа и 9 препоръки относно употребата на конвенционални синтетични DMARDs, биологични DMARDs (bDMARDs), включително биоподобни лекарства, както и таргетни синтетични DMARDs (tsDMARDs).
Дадени са указания и относно терапевтичната стратегия treat-to-target, както и за намаляване на терапията при клинична ремисия. Разгледани са също въпросите за безопасността, разходите и последователността при приложение на bDMARDs и tsDMARDs.
При РА метотрексатът (MTX), в идеалния случай в комбинация с краткосрочни глюкокортикоиди, се препоръчва като начална терапия. Ако обаче след 3 до 6 месеца няма достатъчен отговор, трябва да се добави bDMARD. Това може да включва и JAK инхибитор след внимателна преценка на рисковете, като големи сърдечно-съдови събития, злокачествени заболявания и/или тромбоемболични усложнения.
Ако първият bDMARD или JAK инхибитор се окаже неуспешен, се препоръчва преминаване към друг bDMARD – от същия или от различен клас – или към JAK инхибитор, отново след съобразяване на рисковете.
При устойчива ремисия дозата на DMARDs може да бъде намалена, но с повишено внимание, тъй като пълното спиране често води до рецидив.
Авторите подчертават отново, че ремисията остава основната терапевтична цел при всички пациенти, особено при тези с рано диагностицирано заболяване. Ниска болестна активност може да бъде алтернативна цел, особено при пациенти с дългогодишно заболяване, при които една или повече предходни терапии с DMARD вече са били неуспешни. Всяко състояние, различно от ниска болестна активност, трябва да се счита за неприемливо.
Основни принципи
(остават без промяна)
- Лечението на пациентите с РА трябва да бъде насочено към възможно най-добра грижа и да се основава на съвместно вземане на решение между пациента и ревматолога.
- Терапевтичните решения трябва да се базират на болестната активност, въпросите на безопасността и други индивидуални фактори, като придружаващи заболявания и прогресия на структурното увреждане.
- Ревматолозите са специалистите, които следва основно да се грижат за пациентите с РА.
- Пациентите трябва да имат достъп до множество лекарства с различни механизми на действие, за да се отрази хетерогенността на РА. В хода на живота може да се наложат многократни последователни терапии.
- РА е свързан с високи лични, медицински и обществени разходи, които трябва да бъдат вземани предвид при неговото лечение.
Препоръки
Терапията с DMARDs трябва да започне възможно най-скоро след поставяне на диагнозата РА.
Лечението трябва да бъде насочено към постигане на устойчива ремисия или ниска болестна активност при всеки пациент.
Проследяването на болестната активност трябва да бъде често при активно заболяване – на всеки 1 до 3 месеца. Ако до най-много 3 месеца след началото на лечението няма подобрение или до 6 месеца не е достигната терапевтичната цел, лечението трябва да бъде коригирано. Когато целта се поддържа устойчиво, проследяването може да бъде по-рядко.
Метотрексатът трябва да бъде част от първата терапевтична стратегия. При пациенти с противопоказания за метотрексат или ранна непоносимост трябва да се обсъдят лефлуномид или сулфасалазин.
Краткосрочни глюкокортикоиди трябва да се имат предвид при започване или промяна на csDMARD терапията, в различни дозови режими и начини на приложение, но дозата им трябва да бъде намалена и лечението прекратено възможно най-бързо според клиничната ситуация.
Ако терапевтичната цел не бъде постигната с csDMARD стратегия, трябва да се добави bDMARD. JAK инхибитори също могат да бъдат обсъдени, но трябва да се вземат предвид съответните рискови фактори.
bDMARDs и tsDMARDs трябва да се комбинират с csDMARD. При пациенти, които не могат да приемат csDMARD като съпътстваща терапия, инхибиторите на IL-6 пътя и JAK инхибиторите могат да имат определени предимства спрямо други bDMARDs.
Ако bDMARD или tsDMARD е неуспешен, трябва да се обсъди лечение с друг bDMARD или tsDMARD. Ако една терапия с TNF инхибитор или инхибитор на IL-6 рецептора е неуспешна, пациентът може да премине към агент с различен механизъм на действие или към втори TNF инхибитор/инхибитор на IL-6 рецептора.
След спиране на глюкокортикоидите и при пациент в устойчива ремисия се препоръчва продължаване на DMARD терапията – bDMARDs, tsDMARDs и/или csDMARDs – но може да се обсъди намаляване на дозата.
