Аваскуларната некроза (AVN), известна още като асептична остеонекроза, е състояние, при което част от костта загива поради нарушено или напълно прекъснато кръвоснабдяване. Когато костта не получава достатъчно кръв, нейните клетки умират, структурата й отслабва и с времето може да се стигне до деформация или колапс на ставата.
Аваскуларна некроза – причини
Най-честите причини за аваскуларна некроза са:
-
Травми (фрактури, изкълчвания), които прекъсват кръвоснабдяването на костта
-
Продължителна или висока доза лечение с кортикостероиди
-
Злоупотреба с алкохол
-
Някои заболявания като сърповидно-клетъчна анемия, системен лупус еритематозус, заболявания на кръвта
-
Лъчелечение и химиотерапия
-
В определени случаи причината остава неясна (идиопатична форма)
Кои стави най-често се засягат?
Аваскуларната некроза може да засегне различни кости, но най-често се наблюдава при:
-
Тазобедрената става (бедрената глава) – това е най-честата локализация
-
Колянната става
-
Рамото
-
Глезена
-
Костите на китката (особено скафоида и лунатума)
В някои случаи засягането може да бъде и двустранно.
Аваскуларна некроза – симптоми
В началото аваскуларната некроза често протича без симптоми, което затруднява ранното й откриване. С напредването на процеса постепенно се появяват следните оплаквания:
-
Болка – най-честият и ранен симптом. Обикновено болката е слаба или тъпа в началото и се усеща при натоварване (ходене, качване по стълби, физически упражнения). С времето болката може да се засили, да се появява и в покой, а по-късно – дори през нощта.
-
Ограничение в подвижността – когато заболяването прогресира, става трудно да се извършват обичайни движения със засегнатата става. Например при некроза на тазобедрената става има затруднено сгъване, ротация или разтягане на крака.
-
Куцане – особено при засягане на тазобедрената или колянната става. Пациентите започват да щадят засегнатия крак, за да намалят болката.
-
Оток и чувствителност – понякога засегнатата област може да се подуе и да стане чувствителна при допир.
-
Мускулна слабост – възможна е атрофия (намаляване на мускулната маса) около болната става поради ограничено движение.
-
Хрущене, скованост или усещане за „запъване“ – при напреднала некроза с деформация на ставата.
Локализация и особености на болката:
-
При аваскуларна некроза на бедрената глава болката често се усеща в слабинната област, предната част на бедрото или дори коляното (понякога пациентът я усеща само в коляното, което заблуждава за диагнозата).
-
При некроза на рамото – болка в рамото, понякога с излъчване към горната част на ръката.
-
При засягане на китката – болка при натиск и движение, често след по-сериозно натоварване.
Аваскуларна некроза – лечение
Лечението на аваскуларната некроза зависи от стадия на заболяването, възрастта на пациента, локализацията и степента на увреждане. Основната цел е да се забави прогресията, да се облекчи болката и – ако е възможно – да се запази ставата без необходимост от операция.
Консервативно лечение
В ранните стадии при малки некротични огнища може да се приложи консервативен подход:
-
Ограничаване на натоварването на засегнатата става (ползване на патерици, намалена физическа активност)
-
Обезболяващи медикаменти (НСПВС)
-
Физиотерапия
Медикаментозно лечение – какво знаем за бисфосфонатите?
Бисфосфонатите са лекарства, които намаляват костната резорбция. Данните за тяхното приложение при аваскуларна некроза са противоречиви:
-
Някои малки проучвания и отделни публикации показват, че бисфосфонатите (най-често алендронат) могат да забавят прогресията на некрозата, особено в ранните стадии, и да намалят болката.
-
Основният механизъм е инхибиране на остеокластната активност, което може да забави костния колапс.
-
По-големи рандомизирани проучвания обаче не показват убедителна дългосрочна полза. Затова използването им не е стандарт и зависи от индивидуалната преценка на лекуващия лекар.
-
Бисфосфонатите се прилагат основно като добавка към другите консервативни мерки и най-често при пациенти, които са в начален стадий и не са подходящи за операция.
Core decompression (декомпресия на костния мозък)
Core decompression е минимално инвазивна хирургична процедура, при която в засегнатата кост се пробива малък канал, за да се намали вътрекостното налягане и да се подобри кръвоснабдяването на зоната.
-
Манипулацията обикновено се прилага в ранните стадии (преди колапс на костта).
-
Целта е да се стимулира регенерацията на костна тъкан и да се забави прогресията към разрушаване на ставата.
-
Процедурата може да бъде комбинирана с присаждане на костен мозък или други регенеративни техники.
-
Успеваемостта е най-добра при пациенти без вече настъпил колапс на ставната повърхност.
Оперативно лечение и протезиране на ставата
При напреднали случаи, когато има колапс на костта или тежки болки, се преминава към по-радикални хирургични решения:
-
Костни трансплантации (автоложна или алогенна кост)
-
Остеотомии – хирургично преместване на костни фрагменти, за да се разпредели натоварването
-
Ендопротезиране (смяна на ставата)– най-често се налага при напреднала аваскуларна некроза на тазобедрената става.
Колко често се стига до смяна на ставата?
-
При аваскуларна некроза на бедрената глава, повече от 50% от пациентите с напреднало заболяване (ARCO стадий III-IV, с колапс) се подлагат на ендопротезиране в рамките на 2-5 години след поставяне на диагнозата.
-
При по-ранно откриване и лечение процентът на ставните смени е по-нисък.
-
По-младите пациенти често се опитват да отложат ендопротезирането чрез минимално инвазивни процедури, но при прогресия на некрозата смяната на ставата остава неизбежна.
