Коксартрозата е предимно дегенеративно ставно заболяване, което засяга тазобедрените стави и се проявява със ставна болка и ограничен обем на движение. Тя е втората най-честа форма на артрозна болест след артрозата на коляното (гонартроза). Много често коксартрозата води до инвалидизация и необходимост от смяна на засегнатата става.
Коксартрозата е най-честата причина за болка в областта на таза и бедрата при лицата над 50-годишна възраст. Честотата й варира в зависимост от различните проучвания, като рискът от симптоматична болест е 18.5% при мъжете и 28.6% при жените. Около 1/4 от лицата над 85-годишна възраст имат симптоми на коксартроза.
При коксартрозата се наблюдава прогресивно нарушаване на нормалната анатомична структура на цялата тазобедрена става. Последната е основна носеща става и е изложена на статични и динамични сили (при изправено положение, бягане, ходене и др.). Тези сили предразполагат хрущяла на ставата към хронично износване и увреждане. Допълнително с възрастта се нарушава баланса между микротравми и поравка на увредения хрущял. В последствие се наблюдават промени и в останалите ставни структури – кост под хрущяла, ставна капсула, лигаменти, мускули около ставата.
Коксартроза – видове
Коксартрозата бива първична и вторична.
Първичната коксартроза няма конкретна установима причина, но се счита, че някои от изброените по-долу фактори играят роля в болестния процес.
- генетични фактори
- възрастови изменения в клетките и т.нар матрикс на хиалинния хрущял
- механични фактори (износване) – поради повтаряща се травма – напр. при спортисти, при абонормални изкривявания на ставообразуващите кост
Вторичната коксартроза има точно установим предразполагащ фактор като:
- предходна сериозна травма
- артрити – септичен артрит, болест на Бехтерев (анкилозиращ спондилит)
- болест на Paget
- хемофилия с повтарящи се кръвоизливи в ставите
- невропатна ставна болест
- многократни кортикостероидни инжекции
- ендокрини заболявания – болест на Кушинг, хемартроза
- нарушено „пасване“ на ставните повърхности – например след аваскуларна некроза или вродени анатомични нарушения.
Коксартроза – симптоми
Болката е водещият симтпом – тя е тъпа, с постепенно начало, влошава се при физическо натоварване и се подобрява при покой. Много често трудно се локализира от пациентите, но най-често се усеща в слабинните гънки. Понякога може да се излъчва към седалището, както и по предната част на бедрото и да достига до колянната става.
Болката може да се наблюдава и след дълга почивка при първите крачки, като някои пациенти докладват и кратковременна сутрешна скованост. Постепенно се нарушава обемът на движение на ставата и разстоянието, което болните могат да извървят.
Коксартрозата може да има и други симптоми като хрущене, нестабилност и чувство на „заключване на ставата“.
Често пациентите имат т.нар анталгична походка (85%) и разлика в дължината на двата долни крайника. Поради нарушената функция може да има атрофия на мускулите около ставата (квадрицепс, седалищна мускулатура).
Диагноза на коксартрозата
- Разпит и преглед на пациента – характер, локализация и разпространение на болката, въпроси относно потенциални други състояния, които биха могли да предизвикат болка в този регион (напр. проблеми с кръста); тест на обема на движение на ставата, тест за абнормални звуци като хрущене; оглед на мускулатурата.
- Образни изследвания – най-често рентгенографията на таза е достатъчна за диагнозата на болестта, но често се прилагат и скенер (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (напр. за изключване на засягане на меките тъкани от възпалителен процес при септичен артрит или пък наличие на аваскуларна некроза). Ехографията на стави има роля установяването на ставен излив и наличието на шипове (остеофити).
- Лабораторни изследвания – обикновено коксартрозата не е свързана с отклонения в нормалната лаборатория и имунологичните тестове, но въпреки всичко кръвните изследвания са необходими за изключване на други заболявания, свързани с патология на или ангажиращи тазобедрените стави – септичен или други водове артрити, метаболитни заболявания
Според диагностичните критерии на Atman и колеги диагноза коксартроза може да се постави при наличие на болка в областта на тазобедрените стави и поне две от следните три точки:
- СУЕ <20 mm/h
- наличие на остеофити (шипове) по ставните повърхности
- стесняване на ставното пространство
Коксартроза – лечение
Лечението на коксартрозата е индивидуализирано според степента на болка, инвалидизация, съпъстващи заболявания и други фактори на пациента. Основната цел е да се намали болката и да се подобри функцията.
Лечението бива хирургично и нехирургично
Неоперативното лечение включва:
- обучение на пациента – пациентът трябва да бъде запознат с причините за болестта, както и нейния естествен ход. Установено е, че редовният контакт на пациента с лекаря подобрява крайния резултат
- отслабване – намалява натоварванията и стреса върху тазобедрената става. Всеки 1% отслабване намалява риска от смяна на тазобедрената става с 3%
- физиотерапия и упражнения – подобряват мускулната сила и обема на движение на ставата. Проучвания сочат, че нискоимпактните упражнения не ускоряват прогресията на коксартрозата.
- Използване на помощни средства – намаляват стреса върху ставата, като едновременно с това позволяват извършването на редовна физическа активност
- Промяна в обкръжаващата среда: например използване на по-високи мебели
- Лекарства:
- Парацетамол, нестероидни противовъзпалитени средства, а при по-тежки случаия – опиати.
- Добавките, съдържащи глюкозамин, могат да намалят болката, но не променят структурните увреждания, нито хода на болестта.
- Вътреставни кортикостероиди
Към хирургичните методи се отнасят тоталната смяна на тазобедрената става, остеотомията и hip resurfacing
При традиционата смяна на тазобедрената става главата на бедрената кост, частта от тазовите кост, в които главата ляга (ацеабулум) се заменят с метални (титаний или кобалт), пластмасови (полиетилен) и керамични компоненти.
Най-честите импланти са т.нар metal-on-plastic – главата на бедрената кост е направена от метал, докато часта, в която главата ляга, е от полиетилен. Металните компоненти са най-често от кобалт-хром, титан, цирконий или никел. Тези импланти се произвеждат лесно и имат дълъг живот.
При ceramic-on-plastic имплантите главата на бедрената кост е керамична. Този тип импланти са насочени към по-млади пациенти.
Има и ceramic-on-ceramic импланти, при които и главата е от керамика. Предимството е по-нисък риск от имунна реакция, а като недостатък може да се отбележат скърцащ звук и по-висок риск от счупване.
При hip resurfacing главата на бедрената кост не се премахва, но повърхността се обработва и върху нея се слага метална обвивка Леглото, където ляга главата, се сменя с метална протеза. Най-често тази процедура е походяща за мъже, под 60-годишна възраст, извършващи сериозни физически натоварвания.
При остеотомията хирургично се подравнява ставата, например при пациенти с дисплазия
