Една от най-противоречивите теми в ревматологията е лечението на дегенеративните ставни заболявания чрез поставяне на хиалуронови инжекции в ставите (най-често в коляното и тазобедрената става). Този тип терапия, известен още като вискосуплементация, се прилага от над 30 години и е широко разпространен сред ортопеди и ревматолози. В България цената на една такава инжекция варира според продукта и броя апликации но за изделията с еднократно приложение е около 500 лв – 600 лв. Но какво казва науката относно ефективността и безопасността на хиалуроновата киселина?
Хиалуроновата киселина е основен компонент на ставната течност, която осигурява еластичност и смазване на ставата. Произведената от организма хиалуронова киселина има такива свойства, които й позволяват да възстановява състоянието си след натоварване.
Прогресията на дегенеративните ставни заболявания от една страна се дължи именно на влошаване на количеството и качеството на хиалуроновата киселина в ставата (напр. коляно, тазобедрена става). Поради тази причина, с цел да се противостои на този процес, през последните десетилетия са създадени редица лекарствени продукти за вътреставно приложение на базата на хиалуронова киселина с различна молекулна маса.
Видове хиалуронова киселина за вътреставно приложение
Различните видове хиалуронови киселини, използвани за инжекции в коляното, се класифицират главно според тяхното молекулно тегло, химична модификация и произход. Основните категории са:
-
Нискомолекулна хиалуронова киселина (LMW HA): Тези продукти обикновено имат молекулно тегло <1500 kDa и най-често представляват линеен, неомрежен натриев хиалуронат. Обикновено се прилагат в серия от 3 до 5 седмични инжекции.
-
Средномолекулна хиалуронова киселина (MMW HA): Тези формулировки имат молекулно тегло между 1500 и 3000 kDa и също обикновено са с линейна структура и неомрежени. Дозовите режими са подобни на тези при нискомолекулната киселина – често се прилагат като серия от инжекции.
-
Високомолекулна хиалуронова киселина (HMW HA): Тези продукти са с молекулно тегло ≥3000 kDa. Те могат да бъдат линейни или омрежени, като някои са създадени за еднократна апликация. Високомолекулната киселина се свързва с подобрена ефикасност и безопасност в сравнение с продуктите с по-ниско молекулно тегло.
-
Омрежена хиалуронова киселина (напр. Хилан / Hylan G-F 20): Хиланът е химически модифицирано, омрежено (cross-linked) производно на хиалуроновата киселина. Това води до по-висок вискозитет и по-дълго време на престой (задържане) в ставата. Тези препрати обикновено се прилагат като единична инжекция или серия от три.
Класификация според произхода
Хиалуроновата киселина може да бъде извлечена от птичи източници (напр. петльов гребен) или да бъде произведена чрез бактериална ферментация (биосинтетична).
-
Продуктите, получени чрез ферментация, обикновено се характеризират с по-ниска честота на реакции на мястото на инжектиране и по-малък риск от ставни изливи в сравнение с тези от птичи произход.
Клиничен консенсус и препоръки
Няма пълен консенсус, че един тип е универсално по-добър от другите, но високомолекулните и биосинтетичните продукти (от ферментация) могат да предложат предимства по отношение на ефикасността и безопасността.
Какво показват проучванията?
Тъй като проучванията са твърде много, ще се спрем на систематични обзори и мета-анализи, публикувани в световно признати списания – като BMJ например.
Първият мета-анализ е на Pereira и сътрудници, публикуван в The British Medical Journal през 2022 г. В анализа били включени 169 проучвания и общо 21 163 пациенти. 24 големи плацебо-контролирани проучвания (с 8997 пациенти) сочат, че инжекциите хиалуронова киселина в коляното са свързани с незначително намаляване на интензитета на болката спрямо плацебо , което отговаря на 2-мм намаление по 100-мм визуална аналогова скала за болка. На базата на 15 големи плацебо-контролирани проучвания било установено, че хиалуроновите инжекции в коляното са свързани със статистически повишен риск от нежелани реакции спрямо плацебо (увеличение на риска с 49% спрямо плацебо).
Заключението на авторите е, че резултатите от този анализ не подкрепят широката употреба на хиалуронова киселина при артроза на колянната става. (Линк)
Друг мета-анализ, публикуван в журнала Cartilage, се опитва да установи дали има разлика в ефекта спрямо вида на хиалуроновата киселина – напр. високомолекулна спрямо нискомолекулна хиалуронова киселина, начин на производство, наличие или липса на кръстосано свързване. Той включвал 20 теоретични и 20 клинични проучвания.
Било установено, че високомолекулната хиалуронова киселина предлага повече защита и регулация на ставния хрущял спрямо нискомолекулните формулировки и имитира в по-голяма степен функцията на естествената хиалуронова киселина.
Клиничната част на анализа установил, че високомолекулната хиалуронова киселина в коляното, приложена на 3- до 6- месечен интервал, води до минимален клинично значим ефект (минималния ефект, който може да се установи от пациента), докато нискомолекулната не.
Наличието на кръстосано свързване и птичият произход на хиалуроновата киселина били свързани с повече локални възпалителни реакции. (Линк)
Какво казват препоръките за лечение на остеоартроза?
Обикновено препоръките за лечение на дадена болест се правят от екип експерти (на национално или световно ниво) въз основа на наличните научни данни. Препоръките са своебразна рамка, който лекарят практикуващ медицина базирана на доказателствата трябва да спазва.
American College of Rheumatology (ACR) 2019: не се препоръчва
„Вътреставните инжекции с хиалуронова киселина условно не се препоръчват при пациенти с артроза на коляното и карпометакарпална става и силно не се препоръчват при артроза на тазобедрената става“
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – Великобритания: не се препоръчва
„Да не се предлагат вътреставни хиалуронови инжекции за лечение на остеоартрозата“
Osteoarthritis Research Society International (OARSI) – за коляно: условно се препоръчва при високорискови за нежелани лекарствени реакции от нестероидни противъвзпалителни средства пациенти; за тазобедрена става: не се препоръчва.
Хиалуроновата киселина в коляното може би има по-добър профил на безопасност спрямо кортикостероидите в дългосрочен план.
EULAR (Европейски алианс на ревматологичните дружества – доклад от комисията за изготвяне на нови препоръки:
„хиалуроновата киселина и останалите т.нар бавнодействащи симптоматични средства за остеоартроза (SYSADOA) като глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат може би са ефективни при остеоартроза на коляното, но техният ефект е сравнително слаб, а целевата популация от пациенти – не добре дефинирана.“
Сега разбирате защо прилагането на инжекции хиалуронова в ставите е противоречива тема в медицинските среди. От една страна, остеоартрозата като цяло е трудно лечима болест и пациентите нямат безброй опции, от друга страна, данните за ефективността хиалуроновата киселина не са така силни, а цената й за пациентите в България – висока.
Дали хиалуроновата киселина в коляното е за вас?
В обобщение може да се каже, че хиалуроновата киселина в коляното има своята роля при избрани пациенти:
- които имат нежелани реакции или относителни противопоказания към кортикостероиди (диабет, хипертония) или при които се налага често прилагане на кортикостероиди.
- при които другите консервативни методи (НСПВС, физиотерапия и др.) не помагат
- които към настоящия момент желаят да отложат максимално оперативните методи (смяна на колянна става)
Кога настъпва и колко дълго трае ефектът?
При отговорилите пациенти ефектът често започва след 2–4 седмици и може да трае до ~3–6 месеца, но варира значимо и при много хора липсва клинично значим отговор. Колкото по-напреднали са дегенеративни промени, толкова по-нисък е шансът от повлияване, и ако има такова – толкова по-кратък е ефектът. Обратно, по-младата възраст и ниската телесна маса са предпоставки за добър отговор.
Ролята на ултразвуковия контрол
Ултразвук (US)-насочването повишава точността на вътреставното попадение и има данни за по-добри пациентски резултати.
Реакции след манипулацията
Може да има краткотрайна реактивна болка/оток 24–48 ч. (рядко – тежка локална реакция); препоръчва се избягване на натоварване 24–48 ч.
